不同器官功能障礙組合對(duì)預(yù)后的影響

李淮安 崔朝勃 宋維鵬 左志剛

由于各種疾病對(duì)機(jī)體的打擊如：感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、病理產(chǎn)科、燒傷等，造成機(jī)體內(nèi)一系列的炎性反應(yīng)，都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙或者衰竭。當(dāng)多個(gè)器官功能障礙時(shí)，病情會(huì)變得非常復(fù)雜，給治療帶來困難，會(huì)有較高的死亡率［1］。如何找到疾病發(fā)展的規(guī)律，正確判斷哪個(gè)或者哪幾個(gè)器官在受到打擊后，有更高的死亡率就顯得十分重要。目前國內(nèi)尚無人對(duì)不同器官功能障礙出現(xiàn)時(shí)間的早晚及不同組合對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行確切的研究。我們以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝功能、凝血系統(tǒng)、腎臟等六個(gè)器官進(jìn)行分析比較。統(tǒng)計(jì)哪幾個(gè)器官易同時(shí)或續(xù)慣出現(xiàn)損傷，并對(duì)生命構(gòu)成威脅，一個(gè)器官或多個(gè)器官不同組合功能障礙，對(duì)死亡率的影響，同時(shí)分析對(duì)預(yù)后的影響，以期提前進(jìn)行干預(yù)，降低多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月在我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重癥患者124例，男74例，女50例;年齡5～70歲，平均年齡(36±11)歲;多發(fā)傷54例，急腹癥61例，病理產(chǎn)科9例。本組手術(shù)89例，非手術(shù)35例;伴創(chuàng)傷失血性休克20例，心跳驟停8例，心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入ICU者3例，平均住院18.5 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MODS診斷按文獻(xiàn)［2，3］標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 以回顧分析法對(duì)全部患者收集與MODS及APACHEⅡ有關(guān)的資料，按Yavuz［4］的MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每位患者的入院時(shí)MODS評(píng)分，同時(shí)按Balogh法［5］統(tǒng)計(jì)每位患者APACHEⅡ所需的12項(xiàng)急性生理學(xué)參數(shù)(均為入ICU后第1個(gè)24 h內(nèi)最差者)，年齡及慢性健康狀態(tài)，同時(shí)計(jì)算每位患者APACHEⅡ分值。然后計(jì)算不同組別的兩種評(píng)分的分值及死亡率進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 2組MODS和APACHEⅡ評(píng)分比較 研究中124例患者平均MODS評(píng)分為(8.17±3.14)分，平均APACHEⅡ評(píng)分為(20.6±8.10)分。其中死亡35例，總死亡率28.3%。死亡組MODS及APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組MODS和APACHEⅡ評(píng)分比較分，±s

表1 2組MODS和APACHEⅡ評(píng)分比較分，±s

注：與存活組比較，*P＜0.01

存活組(n=89) 5.8±1.9* 15.1±6.3*

2.2 MODS評(píng)分與衰竭臟器系統(tǒng)的數(shù)量及ICU患者病死率之間的關(guān)系 衰竭臟器系統(tǒng)的數(shù)量及ICU患者病死率隨著MODS評(píng)分的增加而上升(P＜0.01)。見表2。

表2 器官衰竭數(shù)目與病死率及MODS評(píng)分的關(guān)系n=14，例(%)

2.3 器官衰竭數(shù)目在不同時(shí)間出現(xiàn)的百分比 見表3。

表3 器官衰竭數(shù)目在不同時(shí)間出現(xiàn)的百分比 %

3 討論

本研究的目的是通過統(tǒng)計(jì)MODS患者的器官衰竭出現(xiàn)的時(shí)間、數(shù)量及組合，進(jìn)一步找到器官衰竭的規(guī)律，以期提前對(duì)未出現(xiàn)的器官進(jìn)行保護(hù)提供依據(jù)。我們收集124例已確診的MODS患者，進(jìn)行分組、二次評(píng)分、統(tǒng)計(jì)，得出以下結(jié)論：MODS評(píng)分和APACHEⅡ是適用于所有危重患者(最常用于ICU)的評(píng)分方法，其意義是相似的，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡率越高［5，6］。MODS評(píng)分與 ICU患者的病死率成正相關(guān)關(guān)系：MODS評(píng)分為0分時(shí)，患者的病死率低為0，9～12分時(shí)為25%，13～16分時(shí)較高為50%，17～20分時(shí)更高為75%，＞20分時(shí)病死率接近100%。同時(shí)我們還觀察在第1個(gè)24 h內(nèi)，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)最早出現(xiàn)功能障礙，分別占衰竭總數(shù)的23.6%與24.9%。在48 h后凝血功能出現(xiàn)異常明顯增多，在72 h后，腎臟功能衰竭數(shù)躍居第二位。目前，絕大多數(shù)教科書把MODS的定義為：機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、重癥胰腺炎、病理性產(chǎn)科等損害24 h后，同時(shí)或順序出現(xiàn)2個(gè)或者2個(gè)以上器官功能不全，并達(dá)到各器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近些年來有些學(xué)者依據(jù)病因?qū)ODS分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性MODS即指那些直接由明確的損傷因素導(dǎo)致的器官功能不全，如創(chuàng)傷后立即引起MODS;而繼發(fā)性MODS不是由損傷因素直接引起的，而是由于機(jī)體應(yīng)答損傷出現(xiàn)炎性介質(zhì)過度釋放的結(jié)果［7，8］。因此，從MODS的概念看，MODS的診斷涉及原發(fā)病、MODS誘因、MODS時(shí)哪些臟器發(fā)生功能障礙及障礙程度3個(gè)方面的內(nèi)容［9，10］。無論是哪種原因造成的MODS，都會(huì)出現(xiàn)相同病理變化，造成器官功能障礙。依據(jù)我們所做的實(shí)驗(yàn)結(jié)論表明：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟及血液系統(tǒng)四個(gè)系統(tǒng)最易序貫出現(xiàn)功能障礙，循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)易最早出現(xiàn)衰竭，隨后出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，當(dāng)序貫出現(xiàn)腎功能衰竭后，患者將出現(xiàn)更高的死亡率。在今后的治療中，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)提前監(jiān)測(cè)凝血功能及腎功能，早期進(jìn)行器官保護(hù)。

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