經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)與Ikeda術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥的對(duì)比觀察

李愛軍 樊娟 孫傳瑋 楊忠剛 李索林

先天性巨結(jié)腸癥首先由Hirschsprung在1886年進(jìn)行詳細(xì)描述，所以通常也稱之為赫爾施普龍病(Hirschsprung disease，HD)，是由于多種原因造成胚胎期神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在消化道移行受阻，遠(yuǎn)端腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而發(fā)生持續(xù)痙攣性收縮而造成的功能性腸梗阻，需要手術(shù)根治切除病變腸段得以緩解。近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，對(duì)于常見型HD趨于單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出巨結(jié)腸根治術(shù)(TEPT)［1-3］。為比較TEPT與傳統(tǒng)Ikeda手術(shù)的效果，2006年6月至2009年6月隨機(jī)將我院診斷常見型HD的嬰幼兒100例分別采用TEPT和傳統(tǒng)Ikeda手術(shù)，觀察圍手術(shù)期生命體征變化、治療效果和并發(fā)癥，為臨床治療決策提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇具有典型臨床表現(xiàn)和經(jīng)鋇灌腸造影明確診斷的常見型先天性巨結(jié)腸癥患兒100例，男78例，女22例;年齡3個(gè)月～3歲。其病變腸段均在25 cm以內(nèi)的直腸和乙狀結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。隨機(jī)分為TEPT組和Ikeda組進(jìn)行TEPT與傳統(tǒng)Ikeda手術(shù)。2組患兒性別構(gòu)成比、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較 n=50

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：清潔回流灌腸10～14 d，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，治療相關(guān)并發(fā)癥，低渣飲食3 d并口服腸道抗生素。

1.2.2 經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)：膀胱截石位。切口設(shè)計(jì)在直腸后壁齒狀線上0.5～1 cm及直腸前壁齒狀線上2～3 cm，環(huán)斜行切開黏膜，在黏膜下游離，前壁游離5～6 cm、后壁游離3～4 cm后切開直腸壁肌層，沿直腸壁處理直腸側(cè)韌帶并環(huán)切直腸肌鞘1周。將后壁肌鞘縱行切開至齒線上0.5 cm，部分切除兩翼并向兩側(cè)分開呈“V”形。經(jīng)肛門向下牽拉直腸，切斷結(jié)扎直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，達(dá)正常結(jié)腸段切取漿肌層活檢證實(shí)具有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。切除病變段，將正常結(jié)腸遠(yuǎn)端與直腸齒狀線切緣間斷縫合，并留置肛管。

1.2.3 Ikeda手術(shù)：膀胱結(jié)石位。開腹后分離直腸后間隙，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和切除病變結(jié)腸;直腸上端用直角鉗夾住，結(jié)腸殘端暫時(shí)閉合。擴(kuò)張肛門，在齒線平面切開肛管后壁，結(jié)腸由此切口拖出，結(jié)腸后壁與肛管后壁吻合;在平行直腸上端處將結(jié)腸前壁切開約1/2周徑，直腸后壁上端與切開之結(jié)腸下段前壁靠攏對(duì)整縫合數(shù)針固定。經(jīng)肛門直腸內(nèi)放入環(huán)形鉗夾器，一葉放入結(jié)腸內(nèi)，另一葉放入直腸內(nèi)，其頂部應(yīng)超過結(jié)腸直腸縫合間隔，直腸前壁上緣與切開結(jié)腸前壁上緣對(duì)齊間斷縫合兩層，當(dāng)夾鉗脫落后，形成一新的腸腔，其吻合線如“Z”形。

1.2.4 術(shù)后處理：腸功能恢復(fù)排氣排便后試飲水，逐漸過渡到正常飲食。靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d。術(shù)后2周復(fù)查，肛診檢查吻合口，指導(dǎo)家屬開始擴(kuò)肛，至吻合口平整柔軟為止。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪手術(shù)效果及并發(fā)癥。

1.3 圍手術(shù)期監(jiān)測(cè) 術(shù)前(T0)、術(shù)后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)和24 h(T4)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化及術(shù)后進(jìn)行疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用10分客觀疼痛分級(jí)法(血壓：0分術(shù)前水平、1分高于術(shù)前10% ～20%、2分高于術(shù)前20% ～30%;哭鬧：0分無，1分哭，能被父母勸阻，2分哭，父母勸阻無效;因疼體動(dòng)：0分無，1分間斷動(dòng)，2分不停動(dòng);情緒：0分安靜，1分不安，2分失去控制;身體語(yǔ)言：0分無疼痛，1分輕度疼痛，2分疼痛劇烈。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后HR、SPO2疼痛評(píng)分比較 Ikeda組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均高于術(shù)前且均高于TEPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。疼痛評(píng)分Ikeda組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均高于TEPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后HR、SPO2、疼痛評(píng)分比較n=50，±s

表2 2組術(shù)后HR、SPO2、疼痛評(píng)分比較n=50，±s

注：與T0比較，*P ＜0.05;與TEPT組比較，#P ＜0.05

HR(次/min) TEPT組 115±13 108±16 99±11 102±15 97±11 Ikeda組 118±14 142±9*# 146±12*#130±11*#122±13*#SpO2(%) TEPT組 98.1±1.2 99.0±1.1 99.1±1.2 99.2±1.0 99.3±1.2 Ikeda組 98.2±1.0 96.1±2.0 95.3±2.1 98.2±2.1 99.2±1.1疼痛評(píng)分(分) TEPT組 0 2.8±0.4 2.3±0.5 1.5±0.4 1.1±0.3 Ikeda組 0 5.1±0.7# 5.7±0.3# 4.2±0.5# 3.7±0.3#

2.2 術(shù)后恢復(fù) TEPT組患兒術(shù)后24 h內(nèi)開始恢復(fù)腸功能，未發(fā)生切口感染、腹盆腔出血、尿潴留、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。Ikeda組患兒48～72 h開始恢復(fù)腸功能，出現(xiàn)尿潴留5例、切口感染2例、粘連性腸梗阻2例和腹盆腔出血1例。

2.3 TEPT組患兒術(shù)后隨訪情況 40例患兒有腹瀉(大于3次)，3個(gè)月內(nèi)仍有15例患兒排便次數(shù)較多;5例患兒1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)污糞，3個(gè)月時(shí)隨訪1例仍有污糞;2例患兒1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄，1例患兒3個(gè)月時(shí)仍有狹窄。Ikeda組術(shù)后38例患兒1個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)較多(大于3次)，3個(gè)月內(nèi)仍有13例患兒排便次數(shù)較多。手術(shù)6個(gè)月后肛門直腸功能均恢復(fù)正常。

3 討論

HD傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)歷了一系列的發(fā)展和演變。1948年Swenson首次采用病變結(jié)直腸切除后結(jié)腸肛門吻合術(shù)根治本病，但早期由于此術(shù)式在盆腔廣泛分離，損傷大、出血多，死亡率高，尿潴留、術(shù)后污糞、吻合口瘺、切口感染甚至盆神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較高。1960年Duhamel改為直腸后拖出結(jié)腸肛門吻合術(shù)，雖保留直腸前壁而對(duì)排尿、性功能起到保護(hù)作用，但術(shù)后直腸形成盲袋、結(jié)直腸間隔造成“閘門綜合征”影響排便功能。1966年Ikeda對(duì)Duhamel手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，即直腸后結(jié)腸拖出、直腸結(jié)腸Z形吻合術(shù);不封閉直腸殘端，直腸結(jié)腸前、后壁均直接吻合，呈前高后低錯(cuò)位狀，其間的雙層腸壁“隔板”隨腸夾脫落徹底消除，重建直腸腸腔容量增大，寬闊通暢、無盲袋、無閘門、無吻合口狹窄;既保留直腸前壁排便反射，又借助結(jié)腸后壁正常蠕動(dòng)推進(jìn)糞便排出，其解剖及功能接近生理狀態(tài)［4］。故本組50例常見型HD的傳統(tǒng)手術(shù)均采用Ikeda術(shù)式;雖取得較好療效，但術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、粘連性腸梗阻2例、腹盆腔出血1例和尿潴留5例。因此，Ikeda手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大，術(shù)中出血多，新生兒不易耐受，特別是需在腹腔內(nèi)做低位開放式腸吻合，存在腹腔感染或吻合口漏的缺點(diǎn)。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，1995年Georgeson［5］采用腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)，借助腹腔鏡游離病變結(jié)腸，經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出、切除游離結(jié)腸，將正常結(jié)腸的全層與齒狀線上方黏膜縫合吻合。1998年Dela Torre-Mondragon［6］在腹腔鏡輔助手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)也可以將結(jié)腸拖出，開始了從會(huì)陰方向盆腹腔游離直腸乙狀結(jié)腸的途徑。本研究中50例常見型HD采用單純TEPT術(shù)，僅2例出現(xiàn)暫時(shí)性吻合口狹窄經(jīng)保守治療痊愈，未發(fā)生切口感染、腹盆腔出血、尿潴留、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。因此，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、不損傷盆神經(jīng)和肛門括約肌，避免開腹，對(duì)患兒的創(chuàng)傷較小，減少了腹腔污染的機(jī)會(huì)，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，最大限度地保留了肛門的排便控制功能，外形美觀且并發(fā)癥少。

此外，本研究中TEPT組患兒術(shù)后MAP、HR、疼痛評(píng)分均低于Ikeda組，術(shù)后24 h內(nèi)開始恢復(fù)腸功能;而Ikeda組患兒48～72 h才開始恢復(fù)腸功能。更進(jìn)一步說明TEPT手術(shù)對(duì)腸功能和循環(huán)系統(tǒng)干擾小，而Ikeda手術(shù)使腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，影響腸功能的恢復(fù)。

總之，TEPT手術(shù)治療常見型HD較Ikeda術(shù)式對(duì)患兒的創(chuàng)傷較小，術(shù)后生命體征平穩(wěn)、疼痛輕、并發(fā)癥少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，最大限度地保留了肛門的排便控制功能，外形美觀且并發(fā)癥少，是一種治療常見型HD全新的手術(shù)路徑。

1 Ekema G，F(xiàn)alchetti D，Torri F，et al.Further evidence on totally transanal one-stage pulling through prdcedure for Hirschsprung’s disease.JPediatr Surg，2003，38：1434.

2 易軍，蔣嘉萍，李濤，等.非開腹式經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥.中華小兒外科雜志，2001，22：265-266.

3 鄭珊，肖現(xiàn)民.經(jīng)肛門Soare I期拖出根治術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸.中華小兒外科雜志，2001，22：267.

4 王果，李振東主編.小兒肛腸外科學(xué).第1版.鄭州：中原農(nóng)民出版社，1999.528-533.

5 Georgeson KE，F(xiàn)uenfer MM，Hardin WD.Primary laparoscopic pullthrough for Hirschsprung’s disease in infants and children.J Pediatr Surg，1995，30：1017-1022.

6 De la Torre-Mondragon L，Ortega-Salgado JA.Transanal endo-rectal pullthrough for Hischprung’s disease.JPediatr Surg 1998，33：1283-1286.