米非司酮配伍米索前列醇用于中晚期引產的研究

張素香 韓雪珍

隨著人們生活水平提高及醫療條件的改善，在行中晚期妊娠引產時減少患者恐懼心理、減輕患者痛苦、增加安全性、減少感染率尤為重要。1992年國產米非司酮配伍米索前列醇被批準用于終止49 d之內的早期妊娠［1］。近年來廣泛用于中晚期引產，但用法用量相差較大，尚無統一定論。我院住院引產(非活產)病例488例，采用頓服米非司酮150 mg配伍不同劑量米索前列醇陰道后穹窿放置和羊膜腔注射利凡諾100 mg，對照研究，療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2010年1月我院收治的引產患者488例，妊娠13～35周因計劃外妊娠、胎兒有先天畸形或疾病、死胎或因全身疾病不能繼續妊娠，不要求活胎引產的孕婦，無腎上腺疾病、糖尿病、肝腎功能損傷、甾體腫瘤及血液系統疾病等用藥禁忌證。

1.2 方法 試驗組258例常規引產前檢查無異常及禁忌證。晨起空腹頓服米非司酮片150 mg(北京紫竹藥業生產每片25 mg)，平臥30 min，觀察2 h無嘔吐后可正常進食，起床活動，次日晨起8∶00，固定專人分項行宮頸 Bishop評分，外陰陰道消毒后，暴露宮頸，擦干陰道穹窿分泌物，取米索前列醇片搗碎后陰道后穹窿放置(北京紫竹藥業生產，每片0.2 mg)。米索前列醇用量：孕13～24周0.5 mg、25～27周 0.2 mg、28～31周0.1 mg、32～35周0.05 mg，間隔4～6 h重復用藥，追加劑量為0.05 mg，直至發動有效宮縮(10 min內2～3次，持續30～40 s)，每日用藥次數不超過3次。對照組同等條件下孕婦230例采用羊膜腔注射利凡諾100 mg，24 h后行宮頸 Bishop評分。2組研究對象的年齡、孕次、產次、孕周差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1、2。

表1 2組患者一般特征±s

產次(次)0.3±0.4 0.4±0.4

表2 2組各孕周例數 例

1.3 觀察指標 詳細觀察用藥期間2組宮頸成熟度、宮縮出現時間、胎兒排出時間、胎盤娩出情況、陰道出血量、清宮率、平均住院日、產道裂傷、用藥后不良反應等情況。

1.4 療效判斷 米索前列醇用后24 h，利凡諾羊膜腔注射72 h內，分娩者為引產成功，米索前列醇用后超過24 h，利凡諾羊膜腔注射超過72 h，無宮縮出現或宮縮不規律胎兒未娩出者為引產失敗，需改用其他方法引產。

2 結果

2.1 引產結果 試驗組引產成功率98%，對照組成功率95.8%。試驗組出血量為(125±55)ml，對照組為(120±50)ml，產道裂傷試驗組2例，對照組2例，2組均為34周以上。出血量、產道裂傷及成功率差異無統計學意義(P＞0.05)，宮頸成熟度、宮縮出現時間、平均分娩時間、清宮率、平均住院率、差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.2 不良反應 試驗組服藥后發熱10例，經地塞米松4～6 mg肌內注射后好轉。對照組發熱12例，經對癥治療好轉，兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。宮縮過強者(每10分鐘宮縮＞6次)試驗組10例，對照組9例，密切觀察宮縮無不良預后，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 2組引產結局比較±s

表3 2組引產結局比較±s

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3 討論

妊娠13～35周因疾病、胎兒畸形、死胎等原因不能繼續妊娠需人工方法終止妊娠。傳統的引產方法多采用利凡諾100 mg羊膜腔注射［2］，由于利凡諾引產的主要機制為胎盤絨毛蛻膜變性壞死產生釋放前列腺素及利凡諾直接收縮子宮的作用而引起子宮收縮［3］，利凡諾引產引起的宮縮不是自發宮縮，而中期妊娠的宮頸不成熟，宮頸Bishop評分低，宮縮作用于未成熟的宮頸，患者痛苦增大，所以引產前促宮頸成熟至關重要。本研究采用米非司酮150 mg頓服配伍不同劑量米索前列醇陰道上藥，在宮頸成熟度高的基礎上，誘發的宮縮具有仿真性，最大程度上縮短產程，減少患者痛苦。且較利凡諾操作方便，不易感染，患者更易接受。本研究成功率約98%，與宋彩紅［4］報道的成功率99.1%相近，而高于程志娟等［5］報道的96%。據徐永萍等［6］報道米非司酮用藥對胎盤的結構有一定影響，并且對胎盤合成的激素和調節因子也可有一定影響，故本研究選擇用于不要求活產的引產孕婦。

米非司酮是炔諾酮的衍生物，是一種抗孕激素，其口服后半衰期為25～30 h，與孕酮競爭結合受體，降低孕酮水平，使宮頸的膠原纖維降解，含量減少，易于括張軟化，減少蛻膜與組織中的前列腺素脫氫酶的合成，減少內源性前列腺素的代謝，使子宮局部前列腺素水平顯著升高，誘發宮縮［3］。本研究采用頓服米非司酮150 mg，服藥后能迅速達到一個較高的血藥濃度，因其半衰期長，能使患者體內的血藥濃度在較長時間內維持高水平，使其軟化宮頸發動宮縮的作用增強，從而使引產的時間縮短，提高引產成功率。

米索前列醇為PGE1衍生物［7］，能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶致膠原纖維降解，使宮頸軟化，同時可引起妊娠子宮收縮，而子宮對其敏感性隨妊娠月份增加而增加。米索前列醇既有促宮頸成熟又有誘發及加強宮縮的作用，用量過大可引起宮縮過頻，強直性宮縮，可引起軟產道裂傷、急產等，且米非司酮和米索前列醇具有協同作用［8］。故本研究將米索前列醇用量隨妊娠月份增加而減少并限定在較低劑量，依靠增加用藥次數來調節宮縮強度，無1例子宮破裂等嚴重并發癥發生。文獻報道，米索前列醇用藥后迅速被吸收并轉變為其活性代謝產物米索前列醇酸，口服米索前列醇平均8 min后宮腔壓開始增加，于25 min達高峰，子宮的收縮力開始迅速增加，而后保持高峰平臺1 h［9］。陰道置藥后21 min宮腔內壓開始增加，于46 min達最高峰，子宮收縮力持續增加4 h，而且陰道給藥不經過肝臟首過效應半衰期長，吸收好，相對血藥濃度高。將口服片經陰道給藥，增加米索前列醇對生殖道的作用而對胃腸的不良反應明顯降低［10］。本研究采用陰道給藥，未引起有效宮縮間隔4～6 h重復給藥，效果好無不良反應。

米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠中晚期引產因其非侵入性操作，較高的引產率而廣泛應用于臨床［11］。孕12～16周羊膜腔穿刺較困難，而晚期引產因胎體已大，羊水量逐漸減少，胎盤在子宮附著面增大給羊膜腔穿刺也帶來一定難度，且易引起羊膜腔感染。而米非司酮150 mg頓服配伍米索前列醇陰道上藥，隨妊娠月份調整用量，方法簡單，不易感染，不論是中期引產還是晚期引產均有較高的引產率且無嚴重不良反應及并發癥，能縮短產程和住院天數，是較為理想的中晚期引產方法，建議臨床推廣應用。但藥物引產應住院，在有經驗的婦產科醫師指導監護下進行。嚴密觀察患者的生命體征、宮縮情況、宮口開大情況、胎兒及附屬物排除是否完整、陰道出血量多少等。發現異常及時處理，產后常規檢查軟產道有無裂傷，并復查B超若有殘留應及時清宮并及時應用抗生素預防感染。

1 樂杰主編.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2000.434.

2 馬玉燕.中期引產的適應癥及方法選擇.中國實用婦產科與產科雜志，2002，5：259-260.

3 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京：人民出版社，1996.6.

4 宋彩紅.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產.中國當代醫藥，2011，1：58.

5 程志娟，黎明.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產的觀察.中國現代藥物應用，2011，7：56-57.

6 徐永萍，戴笙笙.米非司酮對胎盤結構功能及胎兒的影響.實用婦產科雜志，2000，5：132.

7 翁犁駒.前列腺素與引產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18：264.

8 戴中英.前列腺素在足月妊娠中的應用.實用婦產科雜志，1999，5：224-231.

9 高勁松，劉海元，邊加明.晚期妊娠引產與催產的指證、禁忌及規范.中國實用婦科與產科雜志，2002，18：257.

10 程敏，聞良珍.米索前列醇和妊娠.國外醫學婦產科學分冊，2003，30：121.

11 孫暉.米非司酮不同服法用于中晚期引產的對照研究.醫學信息，2010，1：196-197.