64排螺旋CT血管造影與3D-DSA在顱內動脈瘤診斷中的對比研究

王洪生 趙佩林 王長卿 楊昭偉 呂國士 李慶春 李政明

顱內動脈瘤破裂是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因，由于存在再次出血、腦血管痙攣的可能，盡早診斷并實施治療具有重要意義。目前，全腦數字減影血管造影(DSA)仍是顱內動脈瘤常用的診斷方法，隨著CT血管造影(CTA)技術的迅速發展以及CTA具有的快速、準確、高效等特點，使其逐漸成為顱內動脈瘤術前診斷的重要方法［1-4］。本文回顧性分析39例顱內動脈瘤患者的64排螺旋CTA、三維數字減影血管造影(3D-DSA)資料，將CTA、3D-DSA檢查結果與手術結果相比較，探討64排螺旋CTA、3D-DSA對顱內動脈瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍解放軍第251醫院2008年1月至2010年12月收治的顱內動脈瘤患者39例，男17例，女22例;年齡41～71歲，平均年齡47.5歲。臨床以突發劇烈頭痛、嘔吐為首發癥狀38例，其中有一過性意識障礙19例，持續昏迷5例，癲癇2例，動眼神經麻痹1例，精神癥狀1例。頭顱CT平掃顯示蛛網膜下腔出血38例，其中伴腦內血腫7例、伴腦室出血2例。64排螺旋CTA檢查后72 h內行全腦血管3D-DSA檢查。

1.2 CTA檢查 使用GE公司Light speed volume 64排螺旋CT。先行常規顱腦平掃以確定檢查范圍，然后進行腦血管CTA掃描程序進行CTA檢查。掃描參數：120 kV，240 mAs，機架旋轉1圈0.4 s，層厚0.625 mm，螺距0.969，重建矩陣512×512。采用高壓注射器以3.5 ml/s的速度經肘前靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇，劑量60～80 ml，注射對比劑后15～20 s開始掃描。在Advantage work station 4.2工作站中進行圖像重建。每個患者均完成以下處理：(1)多層面重建(MPR)：軸位+矢狀位+冠狀位，必要時增加各種斜位及曲面重建;(2)表面遮蓋三維重建(3-SSD);(3)容積顯示重建(VR);(4)最大密度投影重建(MIP)：對細節區域采用不同厚度的層塊進行MIP處理，包括矢狀、冠狀和水平位置。部分患者進行仿真內鏡Fly-through、Fly-around重建。

1.3 3D-DSA檢查 DSA機為GE公司INNVOA 3100造影機，造影劑為非離子型對比劑碘海醇或碘帕醇。采用Seldinger技術行股動脈插管，先行常規血管造影攝正、側位，必要時加攝斜位(左、右前斜各45°)，然后行旋轉3D-DSA造影。頸內動脈瘤系統造影劑總量18 ml，速度3 ml/s，椎基底動脈瘤系統造影劑12 ml，速度2 ml/s。造影過程中，C型臂以40°/s的角速度運動，5.8 s內進行全程220°的復雜軌跡旋轉掃描，以8.8幅/s的速度采集圖像，在AW工作站進行表面遮蓋或透明等影像重建。

1.4 結果判定 由神經外科和影像科各1位有4年以上工作經驗的主治醫師或副主任醫師共同進行圖像后處理、閱片、圖像評價，主要觀察指標：動脈瘤的有無、動脈瘤的部位、動脈瘤的形態、大小和瘤頸寬度、瘤頂指向及瘤體與周圍結構的關系等，判定結果與手術結果進行對照。

1.5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以手術結果為標準，綜合分析64排螺旋CTA、3D-DSA結果，39例患者中共發現44個動脈瘤，其中35例為單個動脈瘤，3例為2個動脈瘤，1例為3個動脈瘤。動脈瘤分別位于眼動脈1例，床突旁1個，大腦前動脈3個，大腦中動脈8個，前交通動脈17個，后交通動脈14個。動脈瘤大小：＜2.5 mm 4個，2.6～4.9 mm 15個，≥5 mm 27個，其中15 mm以上5個。瘤體最小直徑2.2 mm，最大直徑27 mm。3D-DSA能清晰顯示所有動脈瘤的位置、大小、形態以及瘤頸寬度、瘤頂指向，3D-DSA檢查結果與手術結果完全一致，敏感性、特異性均為100%。64排螺旋CTA檢出動脈瘤43個，遺漏直徑1.3 mm的眼動脈瘤1個，后交通動脈瘤假陽性1個(圖1～3)。64排螺旋CTA所顯示的動脈瘤的位置、大小、形態及與周圍結構關系與手術結果一致。39例64排螺旋CTA檢查無任何并發癥，對動脈瘤診斷的敏感性、特異性分別為97.7%和97.4%。根據4例顱內多發動脈瘤蛛網膜下腔出血情況、血腫部位和動脈瘤的形態、規則程度、大小等，64排螺旋CTA和3D-DSA均能準確判斷出血的責任動脈瘤，并順利手術夾閉。44個不同部位動脈瘤CTA/3DDSA與手術結果比較，CTA與DSA兩者對動脈瘤檢出率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

圖1a CTA示左后交通動脈瘤

圖1b 3D-DSA示左后交通動脈瘤，與CTA表現一致

圖2a CTA示右后交通動脈瘤

圖2b 3D-DSA示右后交通動脈瘤，與CTA表現一致

圖3a CTA示左后交通動脈瘤，未發現眼動脈瘤

圖3b 3D-DSA示左眼動脈、左后交通動脈瘤，左眼動脈瘤未被CTA發現

表1 顱內動脈瘤CTA/DSA與手術結果 個

3 討論

顱內動脈瘤的理想診斷方法應該無創、檢查方法較易獲得、容易重復操作、伴有較小或不伴有并發癥，還應該對顱內動脈瘤的診斷有較高的準確性。傳統的DSA只能獲得二維圖像，如果要清楚顯示動脈瘤的大小、形態、瘤頸情況及與毗鄰血管的關系，必須采取多方位及多次DSA檢查，尤其是要了解瘤頸以及載瘤動脈特征時傳統DSA具有一定的局限性［1］。3DDSA是DSA技術、旋轉血管造影技術及計算機三維圖像處理技術相結合的產物，通過2次旋轉DSA采集圖像，傳至工作站進行3D重建，在一定程度上克服了血管重疊的問題。3D-DSA可以從任意角度觀察動脈瘤大小、周圍毗鄰關系、瘤頸的寬度以及載瘤動脈與動脈瘤的三維關系，具有更直觀的3D效果，真實顯示了動脈瘤的原始屬性，提高了動脈瘤的檢出率和診斷的準確性，同時也降低了放射劑量、造影劑量，并縮短了檢查時間［5］。3D-DSA具有極高的空間分辨率，能精確測量瘤頸和瘤體，對長徑≤3.0 mm的動脈瘤明顯高于普通DSA［6］。因3DDSA能清晰顯示動脈瘤的形態、瘤頸及動脈瘤與載瘤動脈的關系，精確測量動脈瘤的大小，所以，在復雜動脈瘤的形態顯示上明顯優于CTA和傳統DSA，尤其是在判斷顱內多發動脈瘤破裂出血的責任動脈瘤上價值最大［1］。本組4例顱內多發動脈瘤依靠蛛網膜下腔出血情況、血腫部位及3D-DSA、CTA檢查結果，判斷出血的責任動脈瘤無1例失誤。本研究認為，3D-DSA應視為顱內動脈瘤的“金標準”診斷方法，但由于DSA檢查的有創性、限時性(SAH后6 h內禁忌)、昂貴的檢查費用及不能提供腦實質病變的信息，使其應用受到限制。64排螺旋CTA是一種準確、可靠的動脈瘤診斷技術，它不但能確定動脈瘤的存在，還可以提供三維動脈瘤圖像［2，4］。64排螺旋CT探測器最小寬度為0.6～0.625 mm，已達各向同性，即象素三維幾乎相等［7］，因此，重建圖像平滑、自然，能清晰顯示血管腔和血管壁的細微改變，可與直接掃描圖像媲美;64排螺旋CT每旋轉1周的時間縮短到0.33～0.35 s，成像達128層，使其在血管成像方面的優勢更加突出;還因其創傷小、檢查時間短、費用相對較低，在顱內動脈瘤的診斷上有其獨特價值［8］。64排螺旋CTA既可以整體成像，也可以減影成像，還可以對動脈瘤、瘤頸、載瘤動脈進行旋轉、切割，所以在顯示動脈瘤的形態、瘤頸、瘤頂指向以及與附近血管和腦實質的關系等方面明顯優于普通DSA［1，9］。64排螺旋CTA能通過一次注射對比劑掃描即可從任意角度觀察顱內血管病變的細節及與骨性結構的關系，有利于術前制定最佳治療方案。64排螺旋CTA不但能對動脈瘤進行診斷，還可以在計算機工作站上模擬手術入路，提高手術成功率。因為64排螺旋CTA可以對圖像進行任意的多角度旋轉、切割觀察，可以獲得動脈瘤的完整形態以及動脈瘤與臨近血管和骨質的空間解剖關系，尤其對瘤頸的多角度旋轉，為外科醫師制定手術方案提供有價值的圖像信息，對術中解剖瘤頸、夾閉動脈瘤、防止術中出血非常重要［10］。對于前交通動脈瘤可明確動脈瘤與前床突之間位置的高低，以確定該動脈瘤是否采用翼點入路;可顯示動脈瘤長經與前交通動脈A1段之間所成角度是否鈍角及雙側大腦前動脈A1段管經粗細，為判斷前交通動脈瘤由哪側A1優勢供血提供間接證據，并顯示雙側大腦前動脈A2段的前后位置關系，決定翼點入路時的左右側選擇。對眼動脈瘤、床突旁動脈瘤及后交通動脈瘤可顯示頸內動脈床突上段、動脈瘤與前床突之間的關系，幫助決定術中是否磨除前床突及打開海綿竇，還可顯示動脈瘤與后交通支動脈之間的關系，為選擇夾閉動脈瘤的方向提供依據。

但64排螺旋CTA影像為重建圖像，因個人技術、參數設置等因素，圖像質量會受一定影響。相對于DSA或3D-DSA 64排螺旋CTA不能動態顯示血流情況，根據其重建圖像無法直接對諸如血流方向、優勢動脈供血情況等進行判斷，而且由于完成全部掃描所耗時間與顱內循環時間相比存在差異，64排螺旋CTA無法顯示動脈瘤內的血流情況;其次，64排螺旋CTA不能顯示細小血管，如脈絡膜前動脈、豆紋動脈、前交通動脈及基底動脈發出的小穿通支動脈，術中對這些小血管的保護很重要，當需要明確這些血管與動脈瘤的關系時，應該行DSA或3DDSA檢查。

本組病例的研究結果表明，64排螺旋CTA是顱內動脈瘤高度敏感的無創影像檢查手段，可以做為動脈瘤首選影像學診斷手段，絕大部分動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者可以直接依據64排螺旋CTA結果進行手術治療。對蛛網膜下腔出血而64排螺旋CTA檢查陰性的患者和微小動脈瘤，以及血管構型復雜的動脈瘤必要時行3D-DSA檢查進行確診。

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9 靳文毅，孫宇，霍建偉，等.螺旋CTA三維成像技術在腦血管病中的臨床應用.中華神經外科雜志，2005，21：643-646.

10 王洪生，趙佩林，呂曉成，等.64排螺旋CTA在顱內動脈瘤手術和栓塞中的應用價值.中華神經外科雜志，2009，25：661-663.