高度近視眼準分子激光術后淚膜穩定性變化

李麗 王建倉 張華 郭秀瑾 張青

自從1993年我國引進第一臺準分子激光治療儀以來，近20年來準分子激光屈光性角膜手術發展迅速，數以千萬的近視患者摘掉了眼鏡。但術后相當一部分患者會發生干眼癥，大約2% ～6%的患者會出現點狀角膜炎，48% ～59%的患者會有干眼的癥狀［1］。干眼已經成為準分子激光角膜屈光手術后最常見的并發癥之一［2］。為進一步研究不同術式淚膜穩定性的差異，我們對2009年1月至2010年12月在我院行準分子激光治療高度近視的患者43例(86眼)，通過對術后淚膜破裂時間的變化進行觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在石家莊市第四醫院行準分子激光治療高度近視的患者43例(86眼)，隨機分為2組：SBK組：22例(44眼)其中男10例，女12例;平均年齡(26±7)歲;等效球鏡值(-7.79±1.37)D，行 SBK手術;LASEK組21例(42眼)，其中男10例，女11例;平均年齡(27±7)歲;等效球鏡值(-7.56±1.48)D，行LASEK手術。2組術前各項指標比較均無統計學差異(P＞0.05)。所有眼的BCVA均在0.8或以上，無眼部其他疾病。

1.2 檢測方法 用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液濕潤熒光素鈉染色條(天津晶明司)，去除多余液體，染色條輕觸患者下方球結膜，患者輕輕眨眼2～3次后平視前方，使用10倍鈷藍光觀察，記錄最后1次眨眼完成至角膜出現第1個黑斑或黑線的時間，一次結束后，囑患者自然瞬目，測量3次，取其平均值。

1.3 手術方法 SBK手術方法：使用法國Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀專用刀頭，根據角膜曲率選擇相應的負壓環，直徑設定為7.5mm，制作蒂位于鼻側、厚度約90～110 μm的板層角膜瓣。選用美國科醫人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行激光切削，角膜基質切削完畢后將角膜瓣復位，復方乳酸鈉林格液沖洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手術方法：將直徑8.5 mm的上皮環鉆置于角膜中央，新鮮配制的濃度為20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20 s后充分沖洗，上皮鏟分離角膜上皮瓣，選用美國科醫人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行角膜上皮下準分子激光切削，切削完畢后，將直徑為6 mm浸有0.02%絲裂霉素C的圓形濾紙片覆蓋于角膜切削區，時間根據屈光度數決定，約12～20 s，去除濾紙片，復方乳酸鈉林格液充分沖洗角膜上皮瓣下碎屑，術后配戴角膜接觸鏡。

1.4 術后用藥 SBK組：術后0.1%氟米龍滴眼液點眼，6次/d，共計10 d;0.1%透明質酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月;左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7 d。

LASEK組：術后雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，4次/d，共計3 d;左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7 d;透明質酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月;妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，6次/d，1周后改為0.1%氟米龍滴眼液，期間根據 haze和眼壓變化酌情調整糖皮質激素使用，持續4月。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究發現，術后1個月，SBK組和LASEK組淚膜破裂時間(BUT)均短于術前，但兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3個月基本恢復至術前水平。見表1。

表1 2組手術前后BUT時間比較s，±s

表1 2組手術前后BUT時間比較s，±s

個月SBK組組別 術前 術后1個月 術后3 14.33±3.79 10.44±3.46 14.11±3.31 LASEK組 14.65±3.38 10.88±3.04 15.13±3.68 t值0.6821 0.5418 0.1822 0.4111 0.6125 1.3451 P值

3 討論

眼球前表面的化學平衡、潤滑和濕潤是靠淚液流動來保證的［3］。準分子激光術后影響淚膜穩定性的因素：(1)準分子激光術后不可避免切斷了一部分角膜神經纖維，部分角膜失去神經因子營養功能;(2)準分子激光切削角膜中央區基質，角膜完整性遭受破壞，當淚膜在涂布角膜時，處于切口處的液面張力不均衡，易破裂［4］;(3)手術造成的眼表上皮受損，包括角膜上皮表面的微絨毛明顯排列不規則，微絨毛數量減少，密度降低，甚至水腫和斷裂［5］，及負壓環、酒精對結膜杯狀細胞的損傷;(4)術后長時間滴用皮質類固醇激素可導致淚膜破裂時間縮短，淚液分泌量下降［6］。

角膜的感覺神經主要由三叉神經眼支的睫狀神經支配，睫狀神經在角膜緣后不遠處自脈絡膜上腔穿出眼球，發出細支向前延伸互相吻合，并與結膜的神經吻合，在鞏膜不同深度形成角膜緣神經叢，自主神經叢有50～60支有髓神經從角膜緣鼻側和顳側進入角膜［7］。角膜前彈力層下，中央角膜基質的前三分之一，含有大量的神經及其分支，營養角膜上皮的游離神經末梢，所以激光切除的角膜組織越深，術后角膜神經病變或干眼的發病時間就越長(3～6個月或更長)。在我們的研究中發現高度近視患者準分子激光術后1個月，SBK組和LASEK組BUT時間均短于術前，但兩者比較無統計學差異，術后3個月基本恢復至術前水平，不同于文獻報道的LASIK術后淚膜破裂時間術后1周、1月、3月時明顯縮短，直至6月時恢復至術前水平［8］。分析原因為神經纖維的再生是由切斷的神經干從角膜瓣邊緣向中心再生的［5］，由于SBK的角膜瓣蒂位于鼻側，保留的神經纖維較多，提供角膜神經再生的渠道也較上方蒂的角膜瓣多，而且SBK的角膜瓣只有100微米左右，切削的角膜組織位置較淺，比標準LASIK薄且厚度均勻，更容易貼服于角膜基質床，也更容易適應新的角膜塑形［6］。所以在SBK手術后角膜神經病變及干眼的發病率明顯低于傳統LASIK，同LASEK等角膜表面手術比較無明顯統計學差異。

總之，準分子激光仍是目前治療近視常用且效果明顯一種治療方法，對于高度近視，選擇合理的手術的方式，如SBK或優化的LASEK，將為患者帶來清晰視力，同時享有持久舒適的用眼。

1 Hovanesian JA，Shah SS，Maloney RK.Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery.J Cataract Refract Surg，2001，27：577-584.

2 DePavia CS，Chen Z，Koch DD，et al.The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK.Am J Ophthalmol，2006，141：438-445.

3 高笙，趙霞，段春艷，等.不同年齡段干眼癥1600例患者的臨床分析.眼科新進展，2011，31：982-984.

4 劉子彬，許丹丹，劉海俊.LASIK術后干眼癥122例.國際眼科雜志，2011，11：1851-1852.

5 廉井財，顧麗瓊，石海云，等.兔眼LASIK手術前后角膜表面超微結構變化和角膜神經染色觀察.眼科研究，2010，28：109-113.

6 晏曉明.關注滴眼劑的眼表毒性.中華眼科雜志，2005，41：387-389.

7 劉黎明，王紹飛.角膜波面像差引導的準分子激光個體化屈光手術與LASEK術后干眼癥發病率的的對比研究.臨床眼科雜志，2010，18：164-166.

8 Vroman DT，Sandoval HP，Fernández de Castro LE，et al.Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia.J Cataract Refract Surg，2005，31：1881-1887.