NT-proBNP測定在基層醫(yī)院對呼吸困難患者的臨床意義

蔡俊彥 趙瑞剛 王立強(qiáng) 侯書賓 房黎明 劉天瑜

臨床工作中，以急性呼吸困難為主要癥狀而就診的患者很多，且不少病例病情危重，需快速作出診斷和鑒別診斷。心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困難的主要原因。一些有意義的輔助檢查如超聲心動(dòng)圖、胸部X線及放射性血管造影［1］在實(shí)際工作中受到地點(diǎn)和時(shí)間的限制，無法滿足及時(shí)、方便、準(zhǔn)確的要求，在基層醫(yī)院無法做到。本文對呼吸困難患者的氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)進(jìn)行檢測，評價(jià)NT-proBNP對急性呼吸困難的診斷與鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年8月欒城縣醫(yī)院收治的因急性呼吸困難而就診并住院治療患者135例，男63例，女72例;年齡29～77歲。其中：心源性呼吸困難組(A組)71例，男34例，女37例;年齡44～77歲。主要為慢性心力衰竭急性失代償及急性左心功能不全者，包括冠心病40例，高心病18例，肺心病10例，擴(kuò)張性心肌病3例。肺源性呼吸困難組(B組)64例，男29例，女35例;年齡29～76歲。有明確肺部疾病的病史、癥狀、體征，無明顯右心功能不全。包括慢性支氣管炎急性發(fā)作22例，支氣管哮喘15例，重癥肺炎8例，肺間質(zhì)纖維化5例，急性肺栓塞3例，支氣管擴(kuò)張11例。對照組26例，男15例，女11例;年齡41～69歲，平均62.5歲;均為欒城縣醫(yī)院門診體檢合格的健康者。呼吸困難判定標(biāo)準(zhǔn)：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，重者張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸及發(fā)紺，輔助呼吸機(jī)也參與呼吸，呼吸頻率＞24次/min，并且有呼吸深度和節(jié)律的改變［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤，腎功能衰竭和終末期腎病，肝硬化腹水，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，膿毒癥，急性腦血管病，急性失血、外傷、氣胸等。2組患者年齡、性別比、血壓、心率、合并高血壓、糖尿病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及NT-proBNP檢測：患者入院后即采集靜脈血5 ml，注入有促凝劑的真空采血管中，立刻離心(3 000r/min)5 min，取血清行NT-proBNP測定。應(yīng)用美國ReLIA公司的免疫生化測定儀及試劑盒，行雙向測流免疫法，整個(gè)實(shí)驗(yàn)遵循操作規(guī)程，進(jìn)行儀器和室內(nèi)質(zhì)量控制，所有參數(shù)符合要求。

1.2.2 心臟超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)：患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖(日本東芝660A)檢查專人操作測定，用儀器配備軟件測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者 NT-proBNP、LVEF比較 A組患者血清 NT-proBNP濃度顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);A組患者LVEF值明顯低于B組(P＜0.01)。見表1。

表12 組患者NT proBNP、LVEF比較±s

表12 組患者NT proBNP、LVEF比較±s

注：與B組比較，*P ＜0.01

LVEF A組(n=71) 2 788±421* 0.42±0.16組別 NT-proBNP(pg/ml)*271±68 0.71±0.07 B組(n=64)

2.2 A組不同心功能分級患者血清NT-proBNP、LVEF比較A組心功能Ⅳ級患者血清NT-proBNP濃度顯著高于心功能Ⅲ級患者和心功能Ⅱ級患者(P＜0.01);心功能Ⅲ級患者顯著高于心功能Ⅱ級患者(P＜0.01)。A組心功能Ⅱ級患者LVEF明顯高于心功能Ⅲ級和Ⅳ組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級NT-proBNP、LVEF比較±s

表2 不同心功能分級NT-proBNP、LVEF比較±s

注：與心功能Ⅱ級比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與心功能Ⅲ級比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

LVEF心功能Ⅱ級(n=32)級別 NT-proBNP(pg/ml)982±310 0.56±0.05心功能Ⅲ級(n=18) 2 867±1 212# 0.46±0.05*心功能Ⅳ級(n=13) 5 897±1 535☆ 0.32±0.06△

2.3 相關(guān)性比較 血清NT-proBNP濃度與心臟彩超測得的LVEF值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.663，P ＜0.05)。

3 討論

NT-proBNP是一種肽類物質(zhì)，與左心室舒張末壓力、肺毛細(xì)血管楔壓有關(guān)，反映了循環(huán)充血的狀態(tài)。其主要在腎臟降解，半衰期長120 min，且生理活性穩(wěn)定，與血紅蛋白、膽紅素、三酰甘油、地高辛等無顯著作用，適合臨床測定，尤其對充血性心力衰竭(CHF)等疾病的診斷更為重要［3］。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿BNP和NT-proBNP作為心力衰竭診斷的客觀指標(biāo)之一，指出在因呼吸困難而到就診的患者中，血漿BNP和NT-proBNP的測定可用于排除和(或)明確診斷 CHF［4］。

本研究顯示，2組LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。心源性呼吸困難患者NT-proBNP水平明顯高于肺源性呼吸困難患者(P＜0.01)，可能的機(jī)制是心源性呼吸困難患者LVEF明顯降低，循環(huán)容量負(fù)荷過多，從而使左心室室壁張力明顯增加導(dǎo)致心室肌合成釋放的NT-proBNP大量增加，而在肺源性呼吸困難時(shí)并沒有這一過程，顯示NT-proBNP對急性呼吸困難患者的早期診斷和鑒別。

本研究觀察到不同心功能分級患者NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。心功能不全程度越重，NT-proBNPP越高，NT-proBNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)。表明NT-proBNP與心衰嚴(yán)重程度有一定線性關(guān)系。NT-proBNP水平與病情密切相關(guān)，但我們也發(fā)現(xiàn)1例在1周內(nèi)死亡的CHF患者NT-proBNP 137 pg/ml，而超聲心動(dòng)圖及胸部X線檢查均提示患者的左心室明顯擴(kuò)大，心力衰竭診斷明確。這種NT-proBNP低值可能是CHF晚期患者NT-proBNP釋放衰竭所致。

本研究以250 pg/ml為界值，NT-proBNP診斷心源性呼吸困難患者的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為88%、85%和86%，診斷準(zhǔn)確率與Maisel等［5］的結(jié)論相似。

本研究中，心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難均可引起NT-proBNP濃度的升高，但A組升高幅度明顯高于B組。所以在臨床排除心源性呼吸困難的診斷中，有重要的臨床意義。如果患者呼吸困難，可測定NtproBNP值，如果此值不增高或輕度增加，此時(shí)可以基本上排除心源性原因?qū)е碌暮粑щy。

本研究結(jié)果顯示急性呼吸困難患者中CHF組患者血漿NT-proBNP濃度明顯高于非CHF組患者，NT-proBNP濃度與心衰的嚴(yán)重程度一致，呈正相關(guān)，即隨NYHA分級增加，NT-proBNP濃度亦升高，這提示NT-proBNP檢測有助于急性心源性呼吸困難的診斷，敏感地反映早期心功能受損狀況，可作為判斷心力衰竭程度的重要指標(biāo)。

綜上所述，NT-proBNP是鑒別心源性與非心源性呼吸困難的一種敏感而特異的指標(biāo)，具有較高的準(zhǔn)確性，對以呼吸困難為主要表現(xiàn)的CHF患者病因鑒別診斷和處理具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。另外，由于CHF的病因與作用機(jī)制復(fù)雜，診斷時(shí)還需結(jié)合病史、體征、胸部X線片、心臟超聲心動(dòng)圖等來綜合判斷，從而提高診斷的準(zhǔn)確性、可靠性。

1 Logeart D，Saudubray C，Beyne P，et al.Comparative value of doppler echocard iography and B-type natriuretic peptide in the etiologic diagnos is of acute dyspnea.J Am Coll Cardio，2002，40：1794-1800.

2 陳文斌，潘祥林主編.診斷學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.31.

3 Andrew，Worster，Cynthia M，et al.Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute settings withdyspnea：Asystematic revien.Clin Biochem，2008，41：250-259.

4 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.Circulation，2005，112：154-235.

5 Maisel AS，Krishnaswamy P，Now ak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the em ergency diagnosis of heart failure.N Engl J Med，2002，347：161-167.