不孕癥宮腹腔鏡聯合手術二氧化碳氣腹對患者呼吸系統的影響

杜正倫 朱芳華 楊運亮 宋鐵鷹 馬朋羽 馬曉靜 牛潤嶺 姜博 戚巖 雅健 王文立

不孕癥宮腔鏡腹腔鏡聯合手術自1991年應用于臨床以來，以其微創的特點迅速得到廣泛的擴展，但也帶來了許多的并發癥，不容忽視［1］，特別是二氧化碳氣腹對循環和呼吸影響較大，本研究通過對患者動脈血氣分析、呼氣未二氧化碳分壓(PETCO2)與氣道峰壓(Peak)的監測，研究氣腹對呼吸系統的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2011年10月石家莊市第六醫院輸卵管性不孕癥患者30例，其中原發不孕13例，繼發不孕17例;年齡22～41歲;體重51～65 kg;ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體重指數22～24 kg/m2，無明顯系統疾病。

1.2 方法 麻醉前30 min肌內注射阿托品0.01 mg/kg。入室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽合度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS值)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.6 μg/kg、丙泊酚 1.5 ～ 2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，同時監測PETCO2，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率 10 ～14次/min，麻醉維持：丙泊酚微量泵恒速泵入4～7 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射舒芬太尼與順阿曲庫銨，維持BIS值45～55，氣腹壓維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。

1.3 觀察指標 于氣腹前即刻和氣腹后10 min、20 min以及放氣后30 min，分別采取橈動脈血，同時記錄此時PETCO2的值，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、Peak與pH值等。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與氣腹前即刻相比，氣腹后10、20 min PaCO2、Peak和PETCO2均增加，差異有統計學意義(P＜0.05);氣腹后10、20 min pH值雖也有降低，但差異無統計學意義(P＞0.05);所有指標在放氣后30 min均基本恢復到氣腹前水平，與麻醉前各指標無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 氣腹前、后動脈血氣、PETCO2及Peak的變化n=30，±s

表1 氣腹前、后動脈血氣、PETCO2及Peak的變化n=30，±s

注：與氣腹前即刻比較，*P＜0.05

時間 pH值 PaCO2(mm Hg) PaO2(mm Hg) PETCO2(mm Hg)Peak(mm Hg)7.40±0.08 36±5 434±106 34±3 12.2±2.4氣腹后10 min 7.33±0.10 46±6* 405±103 43±5* 16.5±3.6*氣腹后20 min 7.31±0.09 47±6* 386±100 44±5* 16.2±3.4*放氣后氣腹前即刻30 min 7.38±0.08 37±6 426±108 35±5 13.0±2.7

3 討論

不孕癥發病率近年來呈明顯上升趨勢，WHO于20世紀80年代中末期在25個國家中的33個中心調查結果顯示發達國家有5%～8%的夫婦受到不孕癥的影響，發展中國家一些地區不孕癥的患病率可高達30%，我國為6% ～15%。不孕癥已成為世界范圍主要的醫學和社會問題，女性不孕原因復雜，確診難度比較大。一直以來沒有合適的檢查方法可以把引起不孕的原因查明并直接進行治療，而宮腔鏡、腹腔鏡聯合探查技術的出現使得不孕癥的診斷與治療得到極大地提高，該技術在世界范圍內迅速開展。

與傳統手術需要大切口相比，宮、腹腔鏡聯合手術僅需3 cm大小的切口，切口小，損傷少，術后恢復快，但與傳統的開腹術相比，不孕癥宮腹腔鏡聯合手術對患者生理最大的影響是CO2氣腹后而引起患者呼吸、循環的改變。本研究主要對呼吸系統進行研究。

二氧化碳氣腹能夠使腹內壓升高、腹膜伸展，受到刺激的信號通過脊髓外側丘腦束傳導至大腦皮層，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸和藍斑-交感-腎上腺髓質軸，啟動腎上腺皮質、髓質釋放應激激素，引起機體應激，從而導致臟器功能變化［2］。

此外氣腹后，由于CO2的吸收，高碳酸血癥會使總外周阻力增加，加重心肺負荷;加上CO2氣腹后腹內壓升高導致膈肌上升引起胸廓的順應性下降、潮氣量下降、二氧化碳分壓明顯升高［3］，本研究結果與此一致。Puri等［4］報道，隨著 CO2氣腹時間的增加，PETCO2也逐漸升高，本研究結果與此一致。

本研究發現PETCO2與Peak和PaCO2有較好相關性，但由于觀察的時間點較少，故未作回歸分析，在以后的研究中可進一步觀察。測量PETCO2較血氣分析更為簡便、便宜、無創而且能連續監測，能夠為麻醉醫師提供較好的參考，在基層醫院有推廣價值。

總之，為保證患者的圍術期安全，不孕癥宮腔鏡腹腔鏡聯合手術時應盡量選擇全麻，術中維持呼吸、循環穩定，密切監測PETCO2與Peak能夠為麻醉醫師提供較好的臨床參考。

1 劉國禮主編.現代微創外科學.第1版.北京：科學出版社，2003.68.

2 Mehigan BJ，Hartley JE，Drew P，et al.Changes in T cell subsets，interleukin-6 and C-reactive protein after laparoscopic and open colorectal resection resection for malignancy.Surg Endosc，2001，15：1289-1293.

3 鄒聲泉主編.實用腔鏡外科學.第1版.北京：人民軍醫出版社，2002.40.

4 Puri GD，Singh H.Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia.Br J Anaesth，1992，68：211-214.