擴髓交鎖髓內釘配合中藥內服外敷治療脛腓骨骨折30例療效觀察

張偉剛 蔣 銘 朱 劍 徐 鋒

(南京中醫藥大學附屬昆山中醫醫院創傷骨科，江蘇 昆山 215300)

脛腓骨骨折是臨床上較常見的骨折。2009-01—2011-10，我們采用擴髓交鎖髓內釘配合中藥內服外敷治療脛腓骨骨折30例，并與常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院創傷骨科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男21例，女9例;年齡19～64 歲，平均(42.3 ±2.7)歲;開放性骨折8例，按 Gustilo分類［1］：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例;受傷至入院前時間1～19 h，平均(3.9±0.7)h。對照組 30例，男 23例，女 7例;年齡21～65歲，平均(41.8±2.6)歲;開放性骨折 7例，Gustilo分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例;受傷至入院前時間1～17 h，平均(4.3±0.8)h。2組一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中脛腓骨骨干骨折及開放性骨折確診［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后患肢行跟骨牽引，開放性骨折行清創縫合術，同時積極治療頭胸腹部等其他部位損傷。期間開放性骨折常規抗感染治療。患者生命體征平穩、肢體腫脹減退、軟組織條件允許后行手術治療，記錄術前時間。

手術方法：采用創生醫療器械(中國)有限公司生產的脛骨交鎖釘。術中采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，屈髖45°，膝關節屈曲90°，取髕韌帶內緣縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，精確定位脛骨“斜坡”，以三棱錐從斜坡中點呈弧形軌跡打通平臺松質骨而直達髓腔。以金屬導針經髓腔插入遠端髓腔，擴髓后選用相應髓內釘插入髓腔，其末端平脛骨粗隆。安裝鎖釘瞄準器，各擰入2枚近遠端交鎖釘，其中近側釘至少距離骨折線3～4 cm。對于橫斷型骨折及分離移位明顯的斜形骨折安裝近端瞄準器前先主釘向近端回敲數下。腓骨骨折一般不處理，但對于腓骨下1/3有移位的骨折，行切開復位1/3管形或重建鋼板內固定術;對于移位明顯的中段的腓骨骨折或脛骨粉碎性骨折，予腓骨髓腔內鋼針固定。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上入院后予自擬術前方行氣活血消腫治療。藥物組成：當歸15 g，川芎6 g，黃芩10 g，生地黃10 g，紅花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。術后第1 d起予自擬術后方活血涼血、利濕消腫治療。藥物組成：黃芪15 g，當歸 15 g，黃芩 10 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，玄參10 g，乳香 10 g，沒藥 10 g，赤芍藥 10 g，茯苓皮 10 g，澤瀉 10 g，制大黃9 g，紅花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。7 d為1個療程。同時應用自制中藥包對下肢熱敷。藥物組成：當歸20 g，牛膝 20 g，五加皮 20 g，海桐皮 30 g，伸筋草 30 g，雞血藤30 g。上述藥物裝于布袋，取水濃煎后敷于患肢。后期予自擬健骨方補肝腎、健筋骨治療。藥物組成：續斷15 g，枸杞子 10 g，骨碎補 15 g，熟地黃 15 g，當歸 12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。療程1～2個月。

1.4 下肢疼痛評判標準 采用視覺模擬疼痛評分(VAS)［3］。0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛;3～5分為中度疼痛;5～7分為重度疼痛;7～9分為劇烈疼痛;10分為無法忍受的疼痛。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.5統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組術前時間、術后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 見表1。

表1 2組術前時間、術后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 ±s

表1 2組術前時間、術后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 ±s

與對照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 術前時間(d) 術后肢體腫脹消退時間(d)臨床骨折愈合時間(周)30 7.33 ±1.49 9.21 ±1.76 11.26 ±2.87治療組 30 5.46 ±1.23* 7.84 ±1.13* 9.85 ±2.43對照組*

由表1可見，治療組術前時間、術后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間短于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組術后第3、7 d VAS比較 見表2。

表2 2組術后第3、7 d VAS比較分，±s

表2 2組術后第3、7 d VAS比較分，±s

與同期對照組比較，*P＜0.05

組 別 n 術后3 d 術后7 d對照組30 3.82 ±0.65 1.87 ±0.66治療組 30 3.03 ±0.61* 1.08 ±0.53*

由表2可見，治療組術后第3、7 d VAS均低于對照組(P ＜0.05)。

2.3 2組術后情況比較 2組均無斷釘、深部感染及骨髓炎發生。

3 討論

3.1 脛骨骨干骨折擴髓交鎖髓內釘的適應證及禁忌證脛骨交鎖髓內釘適應證為距脛骨平臺6 cm以下及踝關節面5 cm以上的各型脛骨干骨折。一般認為擴髓可以插入更粗、強度更大的髓內釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率［4］。對于脛骨閉合性骨折及行徹底清創、抗感染治療的GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，行髓內釘固定是安全的。并配合活血涼血中藥口服，降低感染幾率［5］。我們所選病例均行擴髓后內固定，未有深部感染病例。

3.2 腓骨骨折的處理 在脛腓骨骨折的治療中，我們認為腓骨中上段骨折一般情況下可以不做處理，但對于粉碎或移位明顯的腓骨中段骨折，可予腓骨髓腔內鋼針固定。對于腓骨下1/3有移位的骨折，解剖復位固定能增加踝關節的穩定性，防止日后踝關節創傷性關節炎的發生。

3.3 配合中藥方內服 中醫學以3期辨證論治骨折患者。在臨床中我們以此為綱，靈活應用。脛腓骨骨折后一般小腿腫脹明顯，嚴重者出現張力性水皰、骨筋膜室綜合征，局部軟組織條件差。《素問·陰陽應象大論》指出“氣傷痛，形傷腫”，即腫痛是氣血損傷后的表現。術前我們予本科自擬術前方內服，方中當歸活血化瘀為君藥，輔以川芎、紅花行氣活血，黃芩、生地黃涼血，生甘草調和諸藥，諸藥可祛瘀、消腫，改善局部軟組織條件，從而縮短術前時間。術后患者虛實夾雜，予自擬術后方內服，方中黃芪、當歸為君藥，補氣生血，輔以紅花、桃仁、乳香、沒藥活血化瘀，茯苓皮、澤瀉利濕消腫，黃芩、生地黃、牡丹皮、大黃、赤芍藥、玄參等涼血解毒，并應用自制中藥包對下肢熱敷以活血消腫，能有效地緩解術后患者的疼痛及下肢腫脹程度，并能防止感染、減少抗生素應用及降低住院費用。骨折后期患者予自擬健骨方從補肝腎論治，熟地黃、續斷、枸杞子等益腎接骨，促進骨折愈合。

在臨床中我們體會，只要徹底清創、掌握好適應證，擴髓交鎖髓內釘治療閉合性及GustiloⅠ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折安全可靠，具有創傷小、骨折固定牢固的優點。配合中藥3期辨證論治，能有效地縮短術前時間、緩解術后患者的疼痛及下肢腫脹程度，值得臨床推廣。

［1］Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection nin the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(4)：453-458.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：172，177.

［3］南登崑，繆鴻石.康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，1993：95.

［4］趙寶成，馬寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內釘治療526例長骨骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，2005，25(3)：136-142.

［5］朱劍.擴髓交鎖髓內釘配合中藥內服治療GustiloⅠ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折30例臨床研究［J］.江蘇中醫藥，2010，42(12)：22-23.