經皮腎穿刺術兩種進針方法在實際應用中的探討

王 琳 梁亞林 王長安

鄭州市第七人民醫院腎內科，河南鄭州 450016

經皮腎穿刺術兩種進針方法在實際應用中的探討

王 琳 梁亞林 王長安

鄭州市第七人民醫院腎內科，河南鄭州 450016

目的觀察不同進針方式下經皮腎穿刺術標本的取材準確性及理想程度，探討提高手術成功率的最佳進針方式。方法 選擇67名待術患者，分別采用直接進針法和二次進針法進行手術，輔以彩色多普勒超聲定位，比較不同穿刺方式的取材效果。 結果 在A組手術患者中，取材不良的有9例（29.0%），包括取材過少、僅取到腎髓質、誤穿其他組織及空穿，分別占3.2%、6.5%、3.2%和16.1%；在B組手術患者中，取材不良的有5例（16.1%），發生上述并發癥尤其是首次空穿的發生率明顯降低（2.9%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 采用彩超定位下二次進針法行腎穿刺活檢術，降低了誤穿、空穿、取材過少等并發癥的發生幾率，提高了手術的準確性和成功率，值得在實際應用中推廣。

腎；腎活檢術；活組織檢查

腎穿刺活檢手術是腎臟內科常見的診療技術之一，它對腎臟疾病的診斷、治療及預后有很大的指導意義，已在臨床工作中廣泛開展開來。通常，腎活檢術采用“直接進針法”，即活檢針探至腎纖維包膜后（超聲監測腎包膜可見壓跡），立即扳機取樣。但該方法在取樣過程中可引起取樣針頭滑脫，造成空穿和誤穿，故在實際操作中存在一定缺陷。筆者在臨床實踐中大膽嘗試，應用“二次進針法”取樣，即活檢針探至腎包膜后，調整進針深度，前行1 cm后扳機，取得了很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年9月在筆者所在醫院住院的擬行經皮腎穿刺手術的腎病綜合征患者67例，隨機分為兩組：直接進針組（A組）和二次進針組（B組）。各組患者性別、年齡分布、蛋白尿程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。入選患者術前血壓較平穩、情緒穩定、血常規、肝腎功能檢查及凝血機制檢查均正常，在知曉手術相關風險及并發癥的情況下，自愿簽署手術同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 儀器

應用SI400超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，采用保險式巴德自動活檢槍及配套16G Tru-Cut活檢針，穿刺針切割槽長為22 mm。

1.3 方法

（1）患者取俯臥位，腹下墊一高硬墊，將腎臟頂向背側，減少在穿刺時腎臟退讓；選擇右腎下極為穿刺部位。（2）引入B超屏幕穿刺引導線，調整切面和引導線的角度，使引導線與腎臟長軸成直角，最后確定穿刺路徑、體表穿刺點和腎包膜至皮膚距離。（3）皮膚局部消毒、鋪無菌巾，在穿刺點注射2%利多卡因進行局部麻醉直至腎囊。在活檢槍內裝上16 G一次性活檢針。（4）使用消毒好的穿刺探頭進行B超定位，用刀片在皮膚表層行一切口，在超聲引導下將活檢針沿引導線前進，當針尖達到腎周脂肪囊停止，晃動針頭可見腎下極實質表面凹陷即“蘋果征”。A組患者采用直接進針法：囑患者深吸氣后屏氣，活檢槍保持原有深度，扳機發射自動活檢針并迅速拔針，取出腎組織標本；B組患者采用二次進針法：B超確定最佳穿刺位置，適度調整進針方向，囑患者深吸氣后屏氣，保持穿刺槍方向，以切面垂直的方向將活檢針前行1 cm后扳機發射，并迅速拔針，取出腎組織標本。然后讓患者恢復自然呼吸，同時助手壓迫穿刺部位5～10 min；用碘酒消毒穿刺點，肉眼觀察取材標本，如為淡紅色細顆粒狀組織即為腎組織，光鏡可進一步確定其性質。如未取得腎組織，則重復穿刺數次，最多不超過6針。超聲儀再次檢測，了解局部有無血腫術后患者臥床24 h，及時送檢尿常規，觀察脈搏、血壓變化，必要時復查血常規及超聲檢查。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用分層資料的x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據光鏡檢查的病理狀況將標本分為取材良好和取材不良，腎小球10個左右、皮髓質交界處的視為取材良好；腎小球＜5個、腎髓質、肌肉或脂肪組織或發生首次空穿的均視為取材不良。兩種手術方法取材的比較及分析分別見表2、3。對比A、B兩組，二次進針法取材不良的發生率（13.9%）明顯低于直接進針法（29.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；二次進針法首次空穿的發生率（2.8%）明顯低于直接進針法（16.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩種手術方法標本取材比較[n（%）]

表3 兩種手術方法腎穿刺標本取材分析[n（%）]

3 討論

腎活檢是診斷各種原發及繼發性腎小球疾病和小管間質性疾病等最可靠的方法，它能為臨床醫生判斷病情、治療疾病和估計預后方面提供重要的依據[1]。目前，腎臟病理檢查結果已經成為腎臟疾病診斷的金指標。在安全的前提下，取材優良是腎穿刺活檢術的基本的要求。目前，盡管穿刺器械、B型儀器較先進，但在腎穿刺有時仍會發生取材不良、穿刺失敗的情況。究其原因，當穿刺針觸及腎纖維膜時，在穿刺點的進針力被分解為沿腎被膜切線方向的力以及與腎臟切面相垂直的力，故在穿刺針尖達到致密而堅硬的腎臟纖維膜時，即便在彩超直視下可見腎下極實質表面凹陷，切割槽原位探出時，可滑過堅韌的纖維膜表面，取到周圍結締組織而非理想組織[2-3]。故應用傳統直接穿刺法存在一定局限性，造成空穿或誤穿的幾率較大，而穿刺次數的增多勢必加大組織損傷的程度，增加術后出現出血、血腫的風險，有一定的缺陷性。

目前，臨床上針對既往操作方法上的弊端，也從腎臟定位、進針角度、操作手法上進行改進，取得了一些實質性進展[4-6]。該研究在實際工作中進行了大膽嘗試，采用二次進針法，提高取材的準確性。首先，在術前應用彩色多普勒診斷儀，先按常規位置尋找腎臟位置，并在皮膚上標出進針點和進針方向，了解進針深度、角度，對手術操作者有很好的指導作用；當針尖達到腎周纖維膜時采用二次進針法：調整進針角度，以切面垂直的方向，二次進針1 cm，此時活檢針已進入腎臟實質內部，自然取樣準確度大大提高。在實驗中，筆者對比了直接穿刺法和二次穿刺法的取材質量，發現后者取材準確率顯著高于直接穿刺。但因全部患者術后均未發生血腫、穿刺部出血、動靜脈瘺等嚴重并發癥，故無法將兩種方法就所有術中并發癥作一一比較，今后將在實踐工作中就此問題進一步的觀察和評估。

該種手術操作方法是在傳統操作流程上的改進，需要輔助設備及操作技術的全面配合，要求操作者手法嫻熟、技術熟練，熟悉腎臟解剖位置及超聲診斷知識。在充分保證安全性的前提下提高了手術成功率，有很高的應用價值，值得在臨床工作中推廣。

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[2]王綺，馬桂英，史大鵬，等.提高超聲引導經皮腎穿刺成功率的方法學研究[J].中華超聲影像學雜志，2001，11（10）：696-698．

[3]魯慧，陳文莉，楊順實，等.實時超聲引導下經皮腎臟穿刺活檢技術的應用及臨床診斷價值[J].放射學實踐，2011，26（7）：792-794

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R692

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2095-0616（2012）16-232-02

2012-06-07）