肝功能Child-pugh分級影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效及其機制

慕海連 高建飛

1.山東省臨沂市人民醫院消化內科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫院急診內科，山東臨沂 276000

肝功能Child-pugh分級影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效及其機制

慕海連1高建飛2

1.山東省臨沂市人民醫院消化內科，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫院急診內科，山東臨沂 276000

目的探討肝功能Child-pugh分級對預防性套扎治療食管靜脈曲張術中術后出血療效的影響及其機制。 方法168例肝硬化伴食管靜脈曲張患者行預防性套扎后，按肝功能Child-pugh分級分別觀察2年內食管靜脈曲張出血發生率、病死率及食管靜脈曲張程度，并測量門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑及觀察凝血功能，探討肝功能Child-pugh分級影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效的機制。 結果 Child-pugh A級64例患者2年內4例發生上消化道出血，無一例死亡；B級80例患者2年內發生上消化道出血22例并死亡10例；C級24例患者2年內發生上消化道出血20例并死亡16例，3組間食管靜脈曲張程度差異有統計學意義（P＜0.05），門、脾靜脈及胃左靜脈內徑及凝血功能比較差異有統計學意義，從而影響套扎療效。 結論 肝臟儲備功能越好，預防性套扎治療食管靜脈曲張效果越好，肝功能Child-pugh分級通過影響門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑及凝血功能而影響套扎療效。

Child-pugh分級；肝硬化；食管靜脈曲張套扎；療效；機制

內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）是急診有效終止食管靜脈曲張破裂出血的方法，可以反復治療，提高了患者的生存率。筆者所在醫院收集肝硬化食管靜脈曲張住院患者168例，就肝功能分級對其近期、遠期療效的影響進行分析，觀察肝功能分級對門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑及凝血功能的影響，進一步研究肝功能Childpugh分級影響套扎治療食管靜脈曲張出血療效的機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

168例食管靜脈曲張破裂出血患者，男106例，女62 例，年齡17～71歲，平均（46±10）歲；均有急性出血或近期出血史（1周內），食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）分級[1]均為F2或F3伴紅色征，伴胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）23例；肝功能Child-Pugh分級A級 64例，B級80例，C級24例。

1.2 方法

采用Olympus XQ 260電子胃鏡，Wilson-cook公司產6連環套扎器。選擇賁門上2～3 cm處的曲張靜脈，將結扎器對準曲張靜脈吸引，當鏡面呈紅色時轉動牽引扭360°結扎。每條食管靜脈曲張由下而上分段結扎。第一次結扎治療后，間隔2周，根據殘余食管靜脈曲張范圍再次結扎，對伴有胃底靜脈曲張者行α-氰丙烯酸粘合劑（D-TH膠）注射治療。所有患者套扎前后及隨訪中觀察：（1）胃鏡：觀察食管靜脈曲張程度，有無紅色征；（2）腹部超聲：測量門靜脈及脾靜脈主干內徑及胃左靜脈內徑；（3）化驗指標：凝血酶時間（PT）、APTT、FIB。

1.3 隨訪

在食管靜脈曲張根除后2年內每6個月內鏡復查1次，對新出現食管靜脈曲張者追加內鏡套扎，并對食管靜脈曲張復發組與非復發組進行比較，觀察肝功能Child-Pugh分級對EVL療效的影響及其機制。

1.4 療效判定

食管靜脈曲張消失：經多次EVL治療，食管靜脈曲張由F2或F3變成F0；食管靜脈曲張復發：食管靜脈曲張變成F0后又復發；近期再出血：指EVL術后至食管靜脈曲張消失前的再出血；遠期再出血：EVL術后6個月以上的再出血，且經胃鏡證實為EVB。

1.5 統計學處理

數據用SPSS10.0軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

168例共行406次內鏡套扎治療，每例套扎1～6次，平均（2.42±1.32）次，EVL術中出血2例，食管曲張靜脈近期再出血6例，遠期再出血38例。

2.1 肝功能狀態對套扎術中術后再出血影響

2年內肝功能A級患者出血發生率為6.25%，病死率為0；B級患者分別為27.5%、12.5%；C級患者分別為83.3%、66.6%。肝功能A級與B級、C級相比，根除食管靜脈曲張所需EVL次數明顯少，差異有統計學意義（P＜0.05）；食管靜脈曲張復發率低，食管靜脈曲張破裂出血再發率低，差異有統計學意義（P＜0.01），2年生存率高。提示肝臟儲備功能越好療效越好，套扎效果越好。見表1。

表1 肝功能狀態對套扎術中術后再出血影響（n）

2.2 肝功能Child-pugh分級與食管靜脈曲張程度的關系

肝功能Child-pugh分級越差，食管靜脈曲張程度越重（P＜0.05）。食管靜脈曲張程度與Child-pugh分級呈正相關。通常認為，食管靜脈曲張程度愈重，出血率愈高。B級與A級，C級與A級比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 肝功能Child-pugh分級與食管靜脈曲張程度的關系（n）

2.3 肝功能不同分級門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內徑

肝功能分級與門靜脈、脾靜脈及胃左靜脈內徑相關，肝功能分級越差，各靜脈內徑越寬，B級與A級，C級與A級比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。在Child-Pugh分級中，門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內徑按A、B和C級順序逐漸增寬，表明門靜脈系統管徑的粗細與門脈壓力高低有相關性。見表3。

表3 肝功能不同分級門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內徑（±s，mm）

表3 肝功能不同分級門靜脈與脾靜脈及胃左靜脈內徑（±s，mm）

Child-pugh分級 n 門靜脈內徑 脾靜脈內徑 胃左靜脈內徑A級 64 11.70±0.13 7.82±0.12 0.44±0.09 B級 80 13.30±0.06 8.44±0.08 0.56±0.12 C級 24 16.20±0.14 9.12±0.14 0.66±0.14

2.4 肝功能Child-pugh分級與凝血功能測定結果

本研究發現，肝功能Child-Pugh分級與PT、APTT 及FIB密切相關，亦影響EVL的預后。按A→B→C順序，顯示PT、APTT逐漸延長，FIB則逐漸降低。B級與A級，C級與A級比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 肝功能Child-pugh分級與凝血功能測定結果（±s）

表4 肝功能Child-pugh分級與凝血功能測定結果（±s）

Child-pugh分級 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L）A級 64 14.20±1.90 24.20±2.64 3.69±0.94 B級 80 16.90±3.00 38.10±5.47 2.32±0.62 C級 24 26.40±6.04 50.20±9.84 1.24±0.31

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見、最嚴重的并發癥之一，病死率高，再出血率高，嚴重威脅患者的生命。EVL操作簡便安全，療效確切可靠，達到止血及預防再出血的目的。EVL不僅是治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時也是預防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施。

本研究發現，肝臟的功能狀態不僅與肝硬化食管靜脈曲張的程度正相關[2]，而且對預防性套扎治療后患者的預后有影響，同時Child-pugh分級也是EVL術后早期再出血的獨立危險因素之一[3]。 肝功能Child-pugh分級不僅與食管曲張靜脈套扎術出血率、病死率密切相關，亦與患者食管靜脈曲張程度及門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內徑及凝血功能密切相關，從而影響EVL的療效及預后。

食管靜脈曲張程度與Child分級呈正相關。通常認為，食管靜脈曲張程度愈重，出血率愈高。張磊等[4]研究還提示：管徑＞5 mm以上的曲張靜脈壓力高于5 mm以下的曲張靜脈，并且有紅色征的患者，所測得的壓力值也明顯升高，食管曲張靜脈內壓力與曲張靜脈直徑大小有關，且與出血危險性相關。胃鏡下曲張的食管靜脈結節性擴張程度及紅色征是預測出血的重要指標。形成食管靜脈曲張的主要輸入靜脈來自胃左靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈和左膈下靜脈，還有少量來自胃遠端的黏膜下反常血流。其中胃左靜脈直接與門靜脈主干相連，因而腔內壓力高、血流量大，其反常血流可引起致命的大出血。在Child-Pugh分級中，門靜脈、脾靜脈和胃左靜脈內徑按A、B和C級順序逐漸增寬，表明門靜脈系統管徑的粗細與門脈壓力高低有相關性，增寬程度與肝損害程度一致。肖紹樹[5]報道門靜脈直徑≥1.6 cm、脾靜脈直徑≥1.1 cm、、胃左靜脈內徑＞（9.35±1.09）mm、胃短靜脈內徑＞10 mm時患者出血危險增高，臨床醫生應重視并積極防治。

本研究結果顯示，肝硬化程度與凝血功能改變密切相關，肝功能分級越差，凝血障礙越明顯。肝臟是凝血因子合成的重要場所，并能合成和滅活纖維蛋白的溶解物與抗纖溶物質，在凝血、抗凝系統保持動態平衡中起調節作用。血漿中除組織因子（TF）、Ⅳ因子（Ca2+）、Ⅵ因子（激活的 V 因子）、因子Ⅷ和因子Ⅷa鏈以外的其它凝血因子都在肝臟中合成。肝硬化時肝功能受損，可造成多種變化：（1）蛋白合成能力下降導致凝血因子減少，使得維生素K依賴凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）前體不能變成有活性的凝血因子；（2）肝素酶合成減少，肝素滅活能力下降，血漿肝素含量升高；（3）血小板數量減少，功能異常；（4）血循環中有類肝素和抗凝血酶等異常抗凝物質存在等。以上多種因素可引起PT、APTT、TT延長和FIB降低，所以出血傾向是肝硬化患者常見的臨床表現。按Child-pugh分級測得的A、B、C 3組的APTT、TP、TT、FIB結果顯示：B級和C級分別與A級比較，PT、APTT、TT均較A級明顯延長，FIB明顯降低（P＜0.01）；B級與C級比較也有顯著性差異（P＜0.01）。以上結果表明肝硬化患者肝功能的受損程度與凝血功能的改變密切相關，且肝功能分級愈差，凝血障礙愈明顯，與來麗群等[6]報道一致。

EVL直接通過橡皮圈結扎曲張靜脈，阻斷血流，形成血液凝固，無菌性缺血壞死，最后血管閉塞。根據肝功能Childpugh分級，A級無肝性腦病、腹水，肝功能損害程度輕，門脈壓力相對不高，流經側枝循環的血液少，對套扎后的食管血管壓力較小，不易引起再出血。而肝功能B級、C級患者血清膽紅素明顯升高、白蛋白低于35 g/L，說明肝功能損害程度重，門脈壓力較高，導致腹水形成。尤其肝功能C級患者，凝血機能差，套扎靜脈內不易形成血栓，套圈脫落，形成淺潰瘍，易致靜脈潰破大出血。術前據肝功能狀態評估患者的病情，在進行EVL治療前，應根據其危險因素進行評價，對EVL治療后再出血的高危人群，應采取各種可能的措施加以預防，合理選擇套扎病例，有助于減少套扎后出血。

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[3]韓濤，薛冬云，張慧真，等.食管靜脈曲張結扎術后早期再出血預測模型的建立 [J].中華肝臟病雜志，2007，15（9）：699-700.

[4]張磊，許建明，孔德潤，等.食管曲張靜脈內鏡氣囊測壓法的應用研究[J].中華消化內鏡雜志，2004，21（1）：36-39.

[5]肖紹樹.食管靜脈曲張破裂出血危險的預測[J].新醫學，1996，27（3）：222-223.

[6]來麗群，樓德利.肝硬化患者凝血及纖溶功能變化與肝功能分級的關系[J].杭州醫學高等專科學校學報，2001，8（4）：213.

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2095-0616（2012）14-188-03

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