我國基本藥物省級增補目錄與WHO示范目錄的比較

王麗潔 徐文娟 陳 文 蔣虹麗 張璐瑩

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

作為國家基本藥物政策的重要組成，各省(自治區、直轄市)可以在國家基本藥物目錄基礎上根據本地區疾病負擔和用藥習慣進行補充以適應地方用藥需求。為了反映和評估我國各省/市增補目錄的制定情況，我們將目前收集到的22個省份的基本藥物增補目錄與WHO 2011版示范目錄［1］進行對比分析，從而為完善國家基本藥物目錄和省級增補目錄的修訂提供決策參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源

資料主要包括各省(自治區、直轄市)公布的省級增補目錄及其遴選辦法;WHO官網公布的WHO1977—2011基本藥物示范目錄匯總表［2］和WHO基本藥物目錄技術報告［3］等。根據2010年省級增補目錄，本研究對象包括上海、重慶、河南、河北、陜西、安徽、浙江、江蘇、青海、黑龍江、貴州、云南、福建、甘肅、山西、湖北、山東、湖南、廣東、四川以及新疆維吾爾和內蒙古自治區。由于WHO示范目錄不包括中藥制劑，因此研究僅考慮增補目錄中的西藥。

1．2 比較分析方法

將增補目錄西藥品種錄入WHO示范目錄的各個藥品類別，形成矩陣分析表，具體方法參照本期《國家基本藥物目錄與WHO示范目錄的差異分析》一文。

2 結果

2．1 我國基本藥物省級增補目錄遴選標準

理論上，每個省份在制定基本藥物增補目錄時都遵循一定的遴選標準和程序。在所研究的22個省級增補目錄中，僅有少數省份公布了增補目錄的遴選標準，其中多數沿用國家基本藥物目錄遴選原則和辦法，且未對其進一步細化。部分省份增加的新遴選標準主要涉及治療疾病、遴選范圍及藥品附加條件等。

第一，部分省份根據地區用藥需求增加了基本藥物覆蓋的疾病種類。如《上海市實施國家基本藥物制度工作方案(試行)》提出的增補藥物遴選標準包括“符合常見病與多發病早期診斷”、“診斷明確的慢性病穩定期維持治療”和“晚期臥床病人臨終關懷的需求”。重慶增補藥品需“符合基層臨床急診急救用藥需要”。

第二，大部分省份將醫保目錄作為增補藥物遴選范圍。《國家基本藥物重慶市補充藥物目錄制定辦法(暫行)》中遴選范圍為“國家和重慶市基本醫療保險藥品目錄“甲類”或“乙類”?！蛾兾魇』舅幬锬夸浌芾磙k法(試行)》“原則上從國家基本醫療保險藥物目錄(甲類)范圍內選擇”，也可從“國家基本醫療保險藥物目錄(乙類)中選擇”。

第三，增補藥品還需滿足一定附加條件。如重慶增補目錄藥品應“符合本市財政承受能力和基本醫療保障水平”，陜西省規定“增加藥物應是多家企業生產品種”。

最后，在遴選方法上各省也主要參照基于專家經驗的遴選辦法，即通過“目錄咨詢專家組和目錄評審專家組”進行決策。WHO基本藥物遴選方法自2002年起進行了改革，采取申請—循證—決策的遴選過程［4］，申請者必須提供循證依據，經遴選委員會匯總和討論之后以技術報告形式公開藥物進入、剔除和調整的原因。

2．2 基本藥物省級增補藥品情況

2．2．1 增補西藥的品種、分布及主要類別

22個省級增補目錄共增補657種西藥，其中新增品種591種，另對國家基本藥物目錄中66種藥品增加了新劑型。不同地區省級增補西藥數量差異明顯。對22個省級增補目錄西藥數和各省人均地區生產總值(Gross Regional Products，GRP)進行比較可以發現，增補西藥數與地區經濟水平存在一定關聯性，即與地區醫療衛生服務的社會負擔能力相關。但有例外，如浙江省和內蒙古自治區的人均生產總值相對較高，但增補的西藥數量有限;而安徽省盡管人均生產總值較低但增補的西藥數位列22省的第2位，僅次于上海(圖1)。

圖1 省級增補目錄西藥數與經濟水平的關系

省級增補目錄的比較結果顯示，增補目錄在抗感染、心血管、鎮痛解熱及非甾體抗炎藥、抗腫瘤及血液影響藥物和激素及內分泌藥物等類別中新增藥品數排在前三位。值得注意的是，盡管國家基本藥物目錄主要針對基層醫療衛生機構，但一些省份在增補目錄中納入了許多住院臨床藥物。例如抗腫瘤藥物并非主要用于基層醫療衛生服務，但卻是省級增補目錄的關注重點之一(表1)。

表1 省級增補目錄新增藥品品種數較多的類別

2．2．2 增補目錄西藥品種與WHO示范目錄的差異

22個省份新增的591種藥品中共有87種被WHO示范目錄納入，且新增藥品在抗感染和腫瘤藥物方面與WHO示范目錄重合較多(表1)。其他504種增補藥品未被WHO示范目錄采納，其中275種僅為一個省的增補目錄所收錄。例如37種增補目錄獨有抗腫瘤類藥品中有24種被安徽省增補目錄所收錄，且11種僅出現在安徽增補目錄中。非WHO推薦的增補藥品中有部分品種曾經被WHO示范目錄采用，但在之后卻由于安全性問題、相對成本效果不佳或缺乏臨床證據支持等原因從示范目錄中被剔除(表2)。其中，西咪替丁雖然被19個省級增補目錄收錄，但WHO示范目錄在2003年就以雷尼替丁將其替代，理由是雷尼替丁的給藥方案更簡便，藥代動力學相互作用可能性較小且已有其通用名藥品上市。［5］

此外，復方劑的使用也是導致增補目錄西藥和WHO示范目錄品種差異的原因之一。在各省增補目錄中，復方制劑較為普遍，其中表現最突出的是解熱鎮痛等感冒制劑類別，該類別40種省級增補目錄獨有藥品品種中一半以上為復方OTC，如氨酚愈敏、美息偽麻、氨酚美偽、酚氨咖敏、氨咖黃敏等，且多種復方制劑中各主要成分較為相似(如對乙酰氨基酚)，僅組合和劑量略有差別。

表2 部分被WHO示范目錄刪除的我國基本藥物目錄西藥

2．3 增補劑型與WHO示范目錄推薦情況

省級增補目錄共對國家基本藥物目錄中的66種基本藥物品種增加了新劑型，其中47種是WHO和國家基本藥物目錄共有藥物，19種是國家基本藥物目錄獨有藥物。多個省級增補目錄共有的新增劑型中有部分是被WHO示范目錄推薦的。例如國家基本藥物目錄中維生素類多為注射劑，而WHO示范目錄則僅推薦口服片劑，多個省級增補目錄對此品種新增了口服常釋劑型。另一部分省級增補劑型為非WHO推薦劑型，其中注射劑的比例較大。有11個省級增補目錄對硝苯地平在國家常釋劑基礎上新增口服緩釋劑型，但WHO推薦的劑型卻為快速釋放劑型(表3)。

表3 多個省級增補目錄共同新增的國家基本藥物劑型

2．4 增補藥品的重復頻度與WHO示范目錄推薦情況

在591種新增藥品中，有57種藥品被50%及以上的省級增補目錄所收錄，其中去痛片(索米痛)、肌苷和克霉唑3種藥品的出現頻度最高(21/22)(表4)，替硝唑、西咪替丁、復合維生素B、頭孢拉定、林可霉素和氟桂利嗪的增補頻率也都在80%以上。

表4 省級增補目錄新增藥品頻度分布情況

3 討論

3．1 省級增補目錄品種數量存在差異

各地省級增補目錄差異較大，西藥增補數量與地區經濟水平和地域位置并不完全相關，增補種類以抗生素和治療心血管疾病的藥物為主，但這與將增補中成藥考慮在內的全目錄分析結果有所差異。［6］增補目錄藥品數量差異可能對全國范圍內基本藥物的可及性和公平性造成影響，過長的增補目錄不僅不利于基本藥物管理，也會對醫?；鹦纬蓧毫?。盡管國家可以以行政手段制定增補目錄的藥品數目上限，但這也可能誘導各省份盡可能的接近最高的增補藥物數。

3．2 增補目錄遴選標準有待完善

通過上海、重慶和陜西省基本藥物增補目錄遴選標準可以發現，增補目錄遴選多限定在基本醫療保險藥物目錄范圍。目前缺少有操作性的基本藥物循證遴選標準，入選醫保目錄的藥品多為臨床主要用藥并已經具有一定的安全、質量和成本效果證據，從醫保目錄中選取基本藥物可以縮小遴選范圍，保證本地區基本藥物的可負擔性，提高遴選效率。目前，我國把兩種目錄遴選割裂在不同的職能部門，未能充分利用長期以來建立起的醫保目錄藥品遴選機制及其循證資源。此外，陜西等省市增補目錄要求基本藥物必須是多家企業生產品種。這一原則雖然可以通過企業競爭降低基本藥物價格，但同時也可能影響一部分符合基本藥物定位的獨家供應品種可及性。各地普遍以“疾病負擔”和“用藥習慣”作為增補目錄的遴選原則。根據區域疾病負擔增補基本藥物可以反映不同地區的實際用藥需求，具有其合理性。然而，由于我國存在“以藥補醫”、患者用藥認知有誤區等問題，習慣或經驗性用藥的合理性無法得到保證。因此，強調將用藥習慣，尤其是患者用藥習慣作為遴選原則可能會在一定程度上影響基本藥物遴選的科學性。此外，許多省份將住院或專科用藥納入增補目錄，這一方面是由于不同地區對基本藥物目錄的性質與定位存在分歧，另一方面也反映出不同地區基層醫療衛生機構的服務功能存在差異。

3．3 目錄遴選應向循證方式轉變

當前我國基本藥物及增補目錄遴選主要依據專家經驗，與WHO采用的循證遴選方式相比缺乏證據支持。通過與WHO示范目錄藥品品種比較發現，省級增補目錄西藥品種與WHO示范目錄存在差異，大部分增補西藥未被示范目錄所納入。這一方面是受我國各地疾病譜、經濟負擔、用藥習慣和藥品可得性等因素影響;另一方面，增補目錄收錄WHO已刪除藥品和增補復方劑較多等事實也應該引起反思。省級增補目錄的制定基本遵照國家基本藥物目錄的遴選過程，因此國家基本藥物遴選方式是導致遴選結果存在不合理的主要原因［7］。WHO基于安全性、功效和成本效果證據的遴選原則可以參照學習，將WHO基本藥物示范目錄技術報告作為證據支持，以評估現有增補目錄西藥是否可以被同治療組WHO的推薦藥物所取代，尤其需對收錄的WHO已刪除藥品進行重點研究。在復方劑納入方面，WHO示范目錄從2002年起對其安全性和效果證據提出了嚴格要求:絕大多數基本藥物必須以獨立成分形式出現;固定劑量的復方制劑僅可以在有明確治療效果、安全性、治療依從性或減少瘧疾、結核病和艾滋病藥物耐受性方面的優勢證據情況下被采納。［8］

4 政策建議

4．1 完善省級增補目錄

首先，應調整增補藥品數量和種類，本研究的比較結果可為增補目錄藥品遴選及調整提供參考。對于部分地區增補住院或?？朴盟幍膯栴}，隨著國家基本藥物目錄逐步覆蓋二、三級和?？漆t療機構，可以根據醫療機構功能定位制定不同級別的基本藥物目錄與使用限制，以規范和監督基本藥物的合理使用。其次，需要明確具有可操作性的增補目錄遴選標準及原則，以地區基本醫療服務需求與藥品的成本效果為出發點，反映基本藥物內涵。第三，應改變目錄遴選方式，從專家經驗向循證決策轉變。［9］

4．2 修訂國家基本藥物目錄

匯總各省增補目錄具有集中趨勢的增補藥品和劑型，結合WHO示范目錄推薦情況，可以為國家基本藥物目錄修訂提供參考。66種國家基本藥物增補劑型中，各地較為集中增補的氧氟沙星和維生素等西藥劑型也同時是WHO示范目錄推薦劑型，應該考慮納入國家基本藥物目錄。對57種有50%以上的省級增補目錄共同增補的藥品品種，尤其是其中6個在全國使用范圍較廣、增補頻度高于80%的品種，應予以重點考慮。需要注意的是，并非所有增補頻度高的西藥都適合進入國家基本藥物目錄，例如有19個增補目錄收錄的西咪替丁。由于該品種在WHO示范目錄中已被雷尼替丁取代，因此，在雷尼替丁已被國家基本藥物目錄收錄情況下，新增西咪替丁有待論證。

［1］WHO．The WHO Model Lists of Essential Medicines［EB/OL］．17th ed．［2012-05-10］．http://www．who．int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index．html．

［2］WHO．Comparative Table of Medicines on the WHO Essential Medicines List from 1977-2011［EB/OL］．［2012-05-10］．http://www．who．int/selection_medicines/list/en/．

［3］WHO．Reports of the WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines［EB/OL］．［2012-05-10］．http://www．who．int/medicines/publications/essentialmeds_committeereports/en/index．html．

［4］World Bank．A generic drug policy as cornerstone to essential medicines in China:China Health Policy Notes［R］．WHO:East Asia and Pacific Region．2011．

［5］WHO．The selection and use of essential medicines(WHO Technical Report Series 920)［EB/OL］．［2012-05-10］．http://whqlibdoc．who．int/trs/WHO_TRS_920．pdf．

［6］常星，代濤，唐圣春．16個省級基本藥物增補目錄的分析研究［J］．中國衛生經濟，2011，30(10):53-56．

［7］王莉，張川，袁強，等．我國和WHO基本藥物目錄2009年版比較分析［J］．中國循證醫學雜志，2009，9(11):1173-1184．

［8］WHO．The selection and use of essential medicines(WHO Technical Report Series 914)［EB/OL］．［2012-05-10］．http://whqlibdoc．who．int/trs/WHO_TRS_914_eng．pdf．

［9］李幼平，王莉，楊曉妍，等．我國基本藥物目錄制定及實施的循證思考［J］．中國循證醫學雜志，2009，9(11):1131-1134．