全球衛(wèi)生治理面臨的挑戰(zhàn)及其應對策略

張彩霞

廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院 廣東廣州 510006

1 全球衛(wèi)生治理的使命

1．1 人人享有健康是一項基本人權(quán)

人人享有健康(Health For All)不僅是人類一直追求的美好理想，更是一項基本權(quán)利。眾多國際人權(quán)法律文件都明確規(guī)定這一點。1946年《世界衛(wèi)生組織組織法》宣言指出，“享有能夠獲得的最高水平之健康，是每個人的基本權(quán)利。不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟或社會情境各異而不同。”根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，健康不僅是不患病、不羸弱，并且要達到生理、心理與社會適應性的完好狀態(tài)。1948年《世界人權(quán)宣言》第二十五條第一款明確指出，“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權(quán)享受保障。”這使健康權(quán)的具體內(nèi)容更加豐富，除了正常時期人人有權(quán)享有一定物質(zhì)條件下的“生活標準”之外，還在特殊情況下有權(quán)享有社會保障權(quán)。1966年《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》不僅重申了“人人有權(quán)享有能達到的最高的體質(zhì)與心理健康的標準”，同時要求各國政府為此采取積極行動，諸如改善衛(wèi)生環(huán)境、預防和控制疾病、創(chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧的條件、使兒童得到健康的發(fā)育等。1977年，第30屆世界衛(wèi)生大會通過了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”(Health For All by the year 2000，HFA/2000)的決議，決議“承認人人享有健康權(quán)利的同時，又強調(diào)政府擔負一定的健康責任。”1978年《阿拉木圖宣言》再一次肯定健康權(quán)是一項基本人權(quán)，并提出人人有權(quán)享有初級衛(wèi)生保健。1990年《兒童權(quán)利公約》第六條規(guī)定，“締約國確認每個兒童均有固有的生命權(quán)。締約國應最大限度地確保兒童的存活與發(fā)展。”同年，世界衛(wèi)生組織將健康的概念再次擴展，即健康包括:身軀健康、心理健康、社會適應良好、道德健康。

上述國際人權(quán)條約對健康權(quán)的設(shè)定包括，第一，國家必須做出相應的制度安排;第二，要以國家財政支付或者部分支付由此產(chǎn)生的開支;第三，設(shè)立向社會提供醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)，由國家制度保障其收入。［1］在健康權(quán)的保障方面，政府必須擔負上述積極義務(wù)。

1．2 全球衛(wèi)生治理的使命就是促進全世界實現(xiàn)“人人享有健康”

隨著全球化的發(fā)展，全球問題層出不窮。為了應對全球化引發(fā)的各種危機，全球治理理論應運而生。全球治理要求所有不同類型的治理主體通過不同層次的、多樣化的途徑和方法共同參與全球問題的決策、管理、實施與執(zhí)行。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，全球治理則演繹為全球衛(wèi)生治理。1995年，WHO提出“健康促進”的概念，提倡“從政府到社區(qū)，從醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、健康管理組織到雇主、員工，從病人到醫(yī)務(wù)人員，人人參與健康管理”，這與全球衛(wèi)生治理的理念同出一轍。

全球衛(wèi)生治理是在公共衛(wèi)生問題日益全球化、全球健康狀況差距逐漸增大、全球衛(wèi)生投入不足且分配嚴重不均、各國公共衛(wèi)生治理效率低下等背景下提出的，目的就是要構(gòu)建全球衛(wèi)生治理的機制，提高全球衛(wèi)生治理的效率，促進全球健康的平等，增強各國公共衛(wèi)生治理的能力，最終完成在全世界范圍內(nèi)實現(xiàn)“人人享有健康”的目標。自“人人享有健康”被提出以來，很多發(fā)展中國家的政府只認為這是一項道德義務(wù)，而未做出任何政治承諾。2000年，聯(lián)合國召開千年首腦會議，189個國家聯(lián)合簽署《千年宣言》，提出8項千年發(fā)展目標。其中，3項為衛(wèi)生目標，即降低兒童死亡率，改善產(chǎn)婦保健，抗擊艾滋病、瘧疾和其他疾病，其他5項目標也均與衛(wèi)生有關(guān)，它們分別是消滅極端貧窮和饑餓、普及小學教育、促進兩性平等并賦予婦女權(quán)力、確保環(huán)境的可持續(xù)能力和全球合作促進發(fā)展。這表明，國際社會已把健康指標作為反映經(jīng)濟社會發(fā)展水平的綜合指標來使用，衛(wèi)生發(fā)展開始處于人類發(fā)展的突出位置。［2］8項千年發(fā)展目標既有時限又有量化的具體目標。這意味著“人人享有健康”將不再是停留在紙面上的一句口號，而是各國政府的實際承諾與行動。目前，各國都在緊鑼密鼓地落實千年發(fā)展目標。

2 全球衛(wèi)生治理面臨的挑戰(zhàn)

全球衛(wèi)生治理的概念自20世紀90年代被提出以來，受到了世界衛(wèi)生組織及其成員國的高度關(guān)注和普遍重視。進入新世紀之后，全球衛(wèi)生治理歷經(jīng)了艾滋病、SARS、禽流感、豬流感、甲型流感等國際衛(wèi)生危機的考驗，取得了一定的經(jīng)驗和成績。在艾滋病的全球治理之中，非政府組織發(fā)揮了重大作用，也取得了可喜的成績。在2003年的SARS危機中，在世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導下，全球衛(wèi)生合作的成績?nèi)蛴心抗捕谩５牵蹙唠r形的全球衛(wèi)生治理還面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。

2．1 全球衛(wèi)生治理主體眾多，目標不一，領(lǐng)導權(quán)威難以確立

全球衛(wèi)生治理強調(diào)治理主體的多元化。與傳統(tǒng)的國家治理過分強調(diào)國家是治理的惟一主體不同，全球衛(wèi)生治理要求集合全球的各種力量，共同治理全球衛(wèi)生問題。目前，全球衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)比較復雜，既有政府間國際組織的治理和國家治理，也包含非政府組織和跨國公司的治理，還包括社區(qū)、家庭及個人的社會治理(表1)。

表1 全球衛(wèi)生治理主體的不同類型及其示例

領(lǐng)導權(quán)威的建立對于實現(xiàn)全球衛(wèi)生治理的目標至關(guān)重要。領(lǐng)導權(quán)威的存在能夠使個人和組織為了一個明確的任務(wù)而采取有效的行動，從而實現(xiàn)目標。［3］聯(lián)合國意在推動世界衛(wèi)生組織成為全球衛(wèi)生治理的領(lǐng)導權(quán)威。一直以來，世界衛(wèi)生組織以領(lǐng)導與協(xié)調(diào)國際衛(wèi)生工作為已任，《世界衛(wèi)生組織組織法》第二條第一款就明確規(guī)定了世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導與協(xié)調(diào)職能。但是，自成立以來，世界衛(wèi)生組織的工作重點一直放在傳染病的防治方面，而對其它方面，尤其是人們的基本生存條件、健康公平等方面重視不足，使得其至今仍無法承擔全球衛(wèi)生治理的領(lǐng)導權(quán)威。隨著全球衛(wèi)生治理主體的日益多元化，世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導權(quán)威越來越受到挑戰(zhàn)。

上述參與全球衛(wèi)生治理的各類主體掌握的資源各有千秋，且目標迥異，除非自愿，誰也不愿服從除自己之外的其他權(quán)威的領(lǐng)導。以國家為例，雖然有對國際衛(wèi)生安全的共同需求，但國家更加關(guān)注的是本國利益。所以，國家一般只有在國際條約(或公約)的前提下及在有限的范圍內(nèi)接受別的權(quán)威(如政府間組織)領(lǐng)導，自愿約束自己的行為。有超級大國意圖承擔全球衛(wèi)生的領(lǐng)導權(quán)威角色，但其它國家不能接受。全球基金等公私合營組織憑借其巨額的衛(wèi)生資金投入，也想扮演全球衛(wèi)生治理的權(quán)威角色，但缺乏法律基礎(chǔ)與國際影響力。非政府組織雖然難以承擔全球衛(wèi)生治理的權(quán)威角色，但由于其掌握的資源是私人所有，所以它們一般只受自己本身的章程與宗旨的約束，根本沒有強烈的動力與需求去接受別的權(quán)威領(lǐng)導。例如，全球最大的慈善基金梅琳達·蓋茨基金會擁有幾百億美元的資金和大批頂尖的公共衛(wèi)生專業(yè)人才，除了接受蓋茨與梅琳達的領(lǐng)導之外，要其接受美國或是世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導，幾乎是不可能的。

而且，除了世界衛(wèi)生組織之外，其他政府間組織也在爭奪全球衛(wèi)生治理的領(lǐng)導權(quán)。世界貿(mào)易組織(WTO)和世界銀行(WB)正日益廣泛地參與全球衛(wèi)生治理的各個方面，投入越來越多的資源和資金到公共健康領(lǐng)域，已成為影響各國公共衛(wèi)生政策的重要角色。世界動物衛(wèi)生組織、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、聯(lián)合國開發(fā)計劃署、聯(lián)合國教科文組織等國際組織在全球衛(wèi)生治理中也發(fā)揮了重要作用，尤其是對艾滋病等傳染病的防控，發(fā)揮著無可替代的關(guān)鍵作用。此外，八國集團近年來頻繁地參與全球衛(wèi)生治理事務(wù)，憑著前所未有的活躍與勃勃雄心，八國集團逐漸躍居為全球衛(wèi)生治理的新中心，其出色的技術(shù)、經(jīng)濟實力日益威脅世界衛(wèi)生組織對全球衛(wèi)生治理的領(lǐng)導權(quán)。［4］

2．2 以國家為中心的國際體制難以達成跨國集體行動

目前的國際體制是以國家為中心的。國家是全球治理的最重要主體。由于主權(quán)平等，國際社會處于一種無政府狀態(tài)，在基本的國家單元之上，不存在任何凌駕于國家之上的權(quán)威。國家的主權(quán)特性必然排斥任何形式的“國際政府”。

以國家為中心的國際體制的一個關(guān)鍵限制，就是它無法將非國家行為者納入到全球治理的法律框架內(nèi)。然而，非國家行為者，包括非政府組織和公私合營組織，在全球衛(wèi)生治理中卻發(fā)揮著越來越重要的作用(表2)。國際法沒有充分認識到他們是全球衛(wèi)生治理潛在的協(xié)同合作利益相關(guān)者，沒有為他們參與全球衛(wèi)生治理及與世界衛(wèi)生組織等國際組織的互動提供足夠的法律基礎(chǔ)，必然影響其參與全球衛(wèi)生治理的有效性。

另外，以國家為中心的治理模式中合作的達成有著一定的前提和局限性。首先，這種治理的有效領(lǐng)域往往是一些直接關(guān)系到人類生存共同利益的領(lǐng)域，其中以環(huán)保領(lǐng)域為典型代表，而在安全等所謂的高級政治領(lǐng)域，合作的達成就很困難;其次，由于主權(quán)國家以實現(xiàn)其國家利益為首要目標，所以利益沖突往往導致談判過程漫長而艱難，甚至無果而終;再次，主權(quán)國家間的合作往往由官方出面進行，一些官僚體制的弊端也隨之帶入合作的進程，如效率低下、相互推諉責任、腐敗難以杜絕等，這些問題也是制約國家中心治理模式有效性的關(guān)鍵因素。［5］

2．3 各國對公共衛(wèi)生事項設(shè)置的優(yōu)先順序存在分歧

公共衛(wèi)生問題的多樣性決定了各國對不同公共衛(wèi)生事項的優(yōu)先次序設(shè)置存在分歧。

第一，同一國家對不同的衛(wèi)生問題，其關(guān)注程度是不一樣的。在外交政策方面，國家往往對直接威脅到它們的安全與利益的問題更感興趣，也更傾向于采取有限的集體行動進行干預，以便最大限度地減少威脅。這種模式使得國家更關(guān)注跨境傳播的高危傳染病并直接采取行動，而對非傳染性慢性病、煙草消費、肥胖等不直接威脅國家安全的衛(wèi)生問題，以及對需要更復雜、更昂貴、開放性解決方案的衛(wèi)生問題，如減少貧困與饑餓、性別歧視、環(huán)境退化等，各國關(guān)注的程度相對要低一些。由于受經(jīng)濟發(fā)展水平的影響與制約，很多貧窮國家根本沒有能力對除傳染病之外的其他衛(wèi)生問題采取有效行動。

第二，發(fā)達國家與發(fā)展中國家對不同的衛(wèi)生議題優(yōu)先順序的設(shè)定完全不同步。發(fā)達國家和發(fā)展中國家在衛(wèi)生安全方面雖然相互依賴，并且有時發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間的國際衛(wèi)生合作已經(jīng)使雙方雙贏，但大多數(shù)時候，他們并不急于促進全球衛(wèi)生合作。［6］究根到底，是因為發(fā)達國家更有能力(無論是經(jīng)濟上還是技術(shù)上)對抗疾病、更關(guān)心且愿意改善國內(nèi)的衛(wèi)生狀況，而不是盡力控制疾病的跨國傳播，更加不愿意花費大量財力、人力投入他國衛(wèi)生狀況的改善，除非是為了鞏固或擴展自身的國家利益。即使發(fā)達國家愿意與發(fā)展中國家開展全球衛(wèi)生合作，發(fā)達國家關(guān)心的議題與發(fā)展中國家關(guān)心的議題及其優(yōu)先順序也往往存在嚴重分歧。例如，發(fā)達國家更加關(guān)注艾滋病、慢性病、肥胖癥、婦女與兒童權(quán)益等議題，更加愿意把資金投入到這些議題上。發(fā)展中國家更關(guān)注肺結(jié)核與瘧疾、貧窮與饑餓、缺水與水污染、環(huán)境污染等議題。發(fā)展中國家更希望有更多的資源投入上述議題但往往面臨資金不足的困境。發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間對公共衛(wèi)生議題及其優(yōu)先次序設(shè)置上的分歧反映了全球衛(wèi)生治理的數(shù)量與質(zhì)量是不均勻的。

2．4 最貧窮人民基本生存需求和發(fā)展中國家衛(wèi)生體系能力建設(shè)被忽視

由于受到政治格局、經(jīng)濟發(fā)展水平及公共衛(wèi)生能力等條件的限制，全球衛(wèi)生投入相對不足。雖然逐年增加的全球衛(wèi)生發(fā)展援助資金(Development Assistance for Health，DAH)顯示了公共衛(wèi)生越來越受到重視。但總的來說，全球衛(wèi)生投入遠遠不能滿足日益增長的衛(wèi)生需求。例如，20世紀90年代以來，全球衛(wèi)生投入增長迅速，但仍然存在巨大的資金缺口。1990年全球衛(wèi)生發(fā)展援助資金只有5．6億美元，2007 年上升到 21．8 億美元。［7］近年來由于獲得的自愿捐助減少以及美元匯率貶值的因素，世界衛(wèi)生組織正陷入財務(wù)危機。2011年世界衛(wèi)生組織面臨3 億美元的赤字。［8］

《世界衛(wèi)生組織組織法》規(guī)定，獲得基本衛(wèi)生保健是一項基本人權(quán)，而不是只在少數(shù)富裕社會中才能享有的特權(quán)。但在現(xiàn)實生活中，此項權(quán)利未能兌現(xiàn)。在許多國家，富人獲得所需的所有衛(wèi)生保健服務(wù)，而窮人只能苦苦掙扎。總的看來，全球衛(wèi)生資金投入仍以疾病為中心，相對忽視發(fā)展中國家的基本生存需求與加強衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)。例如，國際社會對艾滋病問題給予了廣泛關(guān)注并投入了大量資金，遠遠超過了對其他公共衛(wèi)生問題的關(guān)注與投入。在1990年，全球投入艾滋病防治的總資金大約為0．2億美元，占全球衛(wèi)生發(fā)展援助資金的3．4%，2007年上升到了5．1億美元，占全球衛(wèi)生發(fā)展援助資金的23．3%。［7］艾滋病問題顯然成為國際衛(wèi)生援助中最優(yōu)先的事項。由于發(fā)展援助總量是有限的，艾滋病問題吸引了越來越多的資金，投入到其他公共衛(wèi)生問題(包括衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施)的資金相對減少。又如，水和衛(wèi)生設(shè)施是公共衛(wèi)生體系至關(guān)重要的組成部分。但是，在全球性和國家級計劃中，水和衛(wèi)生設(shè)施很少有被列入優(yōu)先事項的機會。他們通常被安排在政治性意味較低的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備管理日程上，與人類發(fā)展議程基本脫鉤。事實上，水和良好的衛(wèi)生設(shè)施對于內(nèi)容更廣泛的衛(wèi)生議題來說十分重要。如果水和衛(wèi)生設(shè)施得不到大量投入，三個與千年發(fā)展目標有關(guān)的衛(wèi)生目標就無從談起。

2．5 全球衛(wèi)生治理基本框架尚未完全形成

近年來，各種全球性危機頻頻爆發(fā)，對全球健康帶來嚴重影響，一方面暴露了現(xiàn)有全球衛(wèi)生治理的不足;另一方面凸顯了全球衛(wèi)生善治的重要性。2009年發(fā)生在不同領(lǐng)域的三次危機暴露了全球衛(wèi)生治理的不足。第一，甲型流感(H1N1)爆發(fā)與流行期間，人們獲得H1N1流感疫苗的途徑非常混亂。由于疫苗緊張，很多國家甚至上演了“疫苗爭奪戰(zhàn)”，這使得世界衛(wèi)生組織不得不強烈呼吁建立一個新的公平分配流感疫苗的“全球框架(global framework)”。第二，全球金融危機破壞了實現(xiàn)千年發(fā)展目標的努力，其中大部分目標涉及健康問題或?qū)πl(wèi)生政策有重要影響。第三，哥本哈根世界氣候大會因南北分歧太大，最終未能就全球碳排放達成一個“具有法律約束力的文件”。這對未來的全球氣候變化無疑是一個不好的預兆，也將對全球健康產(chǎn)生可怕的影響。不幸的是，全球衛(wèi)生治理不足的證據(jù)不僅限于傳染病、經(jīng)濟危機和環(huán)境危機，還包括HIV/AIDS的全球蔓延、濫用抗生素導致細菌耐藥性大增、假藥泛濫、全球流行的煙草消費和肥胖、大量衛(wèi)生工作者從發(fā)展中國家向發(fā)達國家移民、以及惡化的社會決定因素等。就連世界衛(wèi)生組織的公共衛(wèi)生專家也不得不承認，現(xiàn)有解決全球健康問題的機構(gòu)、規(guī)章及機制不足以支持全球衛(wèi)生合作的跨國集體行動的。［9］

目前，既有全球衛(wèi)生治理的結(jié)構(gòu)還比較松散，尚未形成一體化的全球衛(wèi)生治理基本框架，全球衛(wèi)生治理碎片化與重疊化并存，嚴重缺乏國際協(xié)調(diào)。多個組織目標不同，有時甚至相互沖突，部分職能相互重疊，但缺乏溝通，導致全球衛(wèi)生治理的無計劃性和略顯混亂的局面。為了迎接挑戰(zhàn)，更敏捷、更迅速地對各種危機進行反應，全球衛(wèi)生治理結(jié)構(gòu)必須形成更一體化與更網(wǎng)絡(luò)化的“全球衛(wèi)生治理基本框架”。在此框架內(nèi)，國家、政府間組織、公司合營組織、非國家行為體各司其職，各負其責，又相互聯(lián)系相互依賴，彼此協(xié)調(diào)，替補空缺。

3 加強全球衛(wèi)生治理的建議

3．1 深化機構(gòu)改革，提高全球衛(wèi)生治理能力與效率

自成立之后的近50年里，WHO一直是唯一的大型全球性衛(wèi)生機構(gòu)，在國際衛(wèi)生治理的舞臺上發(fā)揮著比較權(quán)威的作用。近年來，隨著全球基金(GFATM)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(the GAVI Alliance)與比爾與梅林達·蓋茨基金會(Bill＆Melinda Gates Foundation)等新型國際衛(wèi)生機構(gòu)的崛起，WHO的一些弊端日益暴露出來。絕大多數(shù)成員國一致認為現(xiàn)在的WHO已成為了一個陳舊、臃腫的機構(gòu)，且對工作流程及工作人員缺乏適當?shù)脑u定機制。盡管，隨著世界各國對衛(wèi)生問題的日益重視，在過去的十年里WHO的經(jīng)費增長迅速，但由于WHO內(nèi)部龐大的行政費用及對大量資金的使用普遍存在著低效與浪費的情況，捐助者對WHO逐漸喪失信心，許多的資金不再注入到WHO。面對如此困境，WHO新一輪機構(gòu)改革勢在必行。

WHO總干事陳馮富珍坦誠提出，在全球經(jīng)濟緊縮與全球衛(wèi)生環(huán)境惡化的雙重壓力之下，必須改變WHO現(xiàn)有的僵化和反應遲鈍的管理體制，并實施精簡，使WHO更加高效、快速地應對全球面臨的各種衛(wèi)生挑戰(zhàn)。現(xiàn)在WHO的一些成員國提出希望WHO縮減核心職能的范圍。而大多數(shù)衛(wèi)生專家則認為這樣的改革可能無法徹底解決問題，他們呼吁對世界衛(wèi)生組織的結(jié)構(gòu)和管理機制進行整頓。一些專家提議將改革優(yōu)先權(quán)放在WHO的凝聚作用上，并支持對WHO進行外部審查;一些專家更關(guān)注如何保障WHO自身行使工作的優(yōu)先權(quán)問題;另外一些專家則比較重視對WHO分散結(jié)構(gòu)的改革。［11］目前，盡管具體的改革措施尚未獲得成員國及衛(wèi)生專家的一致意見，但是對于深化WHO機構(gòu)改革的基本方向已經(jīng)達成初步共識。WHO必須在完善內(nèi)部治理、改善財政狀況、增加駐成員國辦事機構(gòu)力量、加強內(nèi)部協(xié)調(diào)合作、改善人力資源政策、加大審計力度等方面進行改革，以提高自身的靈活性與治理能力，提高治理效率，改善治理效果。

當然，需要進行改革的不僅僅是WHO，其他參與全球衛(wèi)生治理的國際組織與其他機構(gòu)，如聯(lián)合國體系下的世界銀行、WTO、聯(lián)合國開發(fā)計劃署、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、聯(lián)合國兒童基金會、聯(lián)合國經(jīng)社理事會等，以全球基金為代表的公私合作伙伴、以比爾與梅林達·蓋茨基金會等非政府組織與全球衛(wèi)生治理相關(guān)的利益攸關(guān)者都應該正視和面對自身存在的問題與不足，不遺余力地進行機構(gòu)改革與政策調(diào)整，提高自身對公共衛(wèi)生問題的治理能力與治理效率，為“人人享有健康”的實現(xiàn)貢獻自己的力量。

3．2 重構(gòu)衛(wèi)生法律與政策，重點關(guān)注衛(wèi)生公平

目前，有些國家的衛(wèi)生法律與衛(wèi)生政策的導向似乎出現(xiàn)了錯誤的偏差，它們的重心不是放在促進衛(wèi)生公平方面，而是更多地放在提高經(jīng)濟競爭力上。例如，有些發(fā)展中國家的醫(yī)療改革以市場化、商業(yè)化為導向，這完全不符合衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品這一本質(zhì)屬性，注定了必然失敗的命運。中國的醫(yī)療改革失敗就證明了這一點——單靠市場力量不能實現(xiàn)衛(wèi)生公平。當今世界，許多國家的衛(wèi)生體系是薄弱、反應遲鈍與不公平的，這與當?shù)氐男l(wèi)生法律、衛(wèi)生政策的導向存在錯誤或偏差有必然聯(lián)系。這些國家必須審思與重構(gòu)自身衛(wèi)生法律與政策，積極開展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，通過改革努力提高“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的覆蓋率、加強國家衛(wèi)生能力建設(shè)、促進不同人群的健康公平。

國際層面上，以《國際衛(wèi)生條例》和《控煙框架公約》為代表的國際衛(wèi)生立法，更多地關(guān)注衛(wèi)生公平而非經(jīng)濟競爭力，但在具體的國際衛(wèi)生政策上，尤其是在國際衛(wèi)生投資與援助政策上，雖然國際社會的意愿是要減少全球衛(wèi)生不平等、促進全球衛(wèi)生分配更加公平，但事實上可能由于各種的原因而導致事與愿違。

例如，對吸引私人直接投資能力最小的非洲國家、最不發(fā)達國家、小島嶼發(fā)展中國家和內(nèi)陸發(fā)展中國家而言，官方發(fā)展援助的數(shù)量及其使用與分配，直接影響到當?shù)厝说慕】禒顩r。但是，由于官方發(fā)展援助缺乏國家層面的計劃性，絕大部分資金并沒有被使用在最能促進健康公平的方面，而是被使用在無謂的行政費用和貪污浪費上了。因為在這些國家，援助水平的決定因素往往是捐助者的偏好，而不是受援國的需要。在這些國家，國際援助常常不是補充而是替代國內(nèi)儲蓄和投資，不但沒有促進當?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展，反而加重了這些國家的債務(wù)負擔，擴大了當?shù)氐呢毟徊罹啵沟眠@些國家不同人群的健康不公平情況更加惡化。［10］

3．3 增加全球衛(wèi)生投入，促進資源公平分配，提高資金使用效率

距離2015年還有不到3年的時間，各國、各地區(qū)在實現(xiàn)千年發(fā)展目標方面都有進步，但進展參差不齊。國家間的差異很大，大部分非洲國家遠未走上正軌，根本無法實現(xiàn)全部或大部分千年發(fā)展目標，最突出的是撒哈拉以南的非洲。那里環(huán)境退化、人均糧食產(chǎn)量不斷下降、住房條件日益惡化、艾滋病肆虐、瘧疾重新抬頭。［11］在國家內(nèi)部，農(nóng)村和城市之間的差距非常大，在最貧窮的農(nóng)村地區(qū)，衛(wèi)生條件非常差，衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都不能滿足當?shù)厝藗兊男枰?/p>

不能實現(xiàn)千年發(fā)展目標的原因有很多，但衛(wèi)生投入不足、衛(wèi)生資源分配不均、當政者施政不力、“貧者愈貧”的貧窮陷阱、地區(qū)發(fā)展不平衡是比較常見的幾個主要原因。因此，我們應當以千年發(fā)展目標為契機，增加全球衛(wèi)生投入、促進全球衛(wèi)生資源的分配公平、提高全球衛(wèi)生資金的使用效率。

雖然相對于人們的需求來說，各國的衛(wèi)生資金都面臨較大壓力，但發(fā)達國家對國民衛(wèi)生服務(wù)的資金投入始終保持在一個相對比較高的水平。而廣大發(fā)展中國家每年人均醫(yī)療花費遠遠落后于發(fā)達國家，一些國家的衛(wèi)生投入甚至無法保障其國民獲得最基本的衛(wèi)生服務(wù)。在世界衛(wèi)生組織的193個成員國中，有31個成員國每年人均醫(yī)療費用低于35美元，4個成員國甚至每年人均醫(yī)療費用低于10美元。［12］

因此，一方面，廣大發(fā)展中國家應努力籌集更多的國內(nèi)經(jīng)濟資源用于衛(wèi)生投入，投資重點用于促進國內(nèi)衛(wèi)生公平的改善和提高醫(yī)療保障的覆蓋率。因為，無論如何，一個國家衛(wèi)生能力的建設(shè)主要還得依靠國內(nèi)經(jīng)濟資源。WHO建議從以下三個方面增加國內(nèi)衛(wèi)生資金投入:一是增加征稅的效率，二是調(diào)整政府預算優(yōu)先順序，三是創(chuàng)新融資渠道和融資方式。另一方面，廣大發(fā)達國家應大幅增加對于需要援助的國家的國際援助，以幫助后者擺脫貧窮陷阱，盡早實現(xiàn)“人人享有健康”的基本人權(quán)。雖然由于2008年全球金融危機等因素的影響，部分發(fā)達國家沒有履行2002年在墨西哥達成的《蒙特雷共識》中將0．7%的國民生產(chǎn)總值援助發(fā)展中國家的承諾，但私人投資卻大大增加，從而使得全球衛(wèi)生總投入有所增長，這為全世界最貧窮人口健康狀況的改善奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。［13］

另外，要實現(xiàn)“人人享有健康”的基本人權(quán)，各國政府必須學會在衛(wèi)生投入一定的前提下，盡可能地促進衛(wèi)生資源的分配公平。據(jù)《2010年世界衛(wèi)生組織報告》估計，當前有20% ～40%的衛(wèi)生總費用由于效率低下而被浪費，而實現(xiàn)全民覆蓋、減少衛(wèi)生服務(wù)自費支付，可以提高衛(wèi)生服務(wù)效率和公平性。［12］

3．4 發(fā)展中國家必須重點關(guān)注民生、保障民權(quán)，重視非衛(wèi)生領(lǐng)域政策與衛(wèi)生政策的協(xié)調(diào)

一方面政府的財政投入通過衛(wèi)生部門的投資直接改善國民健康，另一方面政府的財政投入通過其他部門的投資改善社會的決定因素從而間接地促進國民健康。因此，不僅直接增加衛(wèi)生資金可以改善國民的健康狀況，間接增加與衛(wèi)生有關(guān)的其他方面的投資，也可以改善國民的健康狀況。以減少貧困或改善婦女受教育的水平可以間接改善國民的健康狀況為例。減少貧困意味著更多的資金可以投入到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而基礎(chǔ)設(shè)施的完備(如干凈的飲用水、便利的交通運輸、住房條件的改善等)有利于國民健康的提高。改善婦女受教育的水平一方面可以增加婦女有關(guān)健康的知識，另一方面隨著婦女受教育水平的提高，她們獲得經(jīng)濟收入的機會就越多，而經(jīng)濟上的改善必然有助于婦女增加對其自身及其子女的衛(wèi)生費用支出。

因此，各國政府必須重點關(guān)注民生、保障民權(quán)，把解決民生問題放在更加優(yōu)先的位置，減少貧困、保護弱勢群體。各國政府必須加強對基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境管理、保健服務(wù)和教育培訓的投資，把窮人的基本需求放在政府預算的優(yōu)先地位。這些措施可以直接或間接改善最貧窮人群的健康狀況，從而促進“人人享有健康”的實現(xiàn)。

3．5 增強全球衛(wèi)生治理的透明度，建立新型問責制，增強世界衛(wèi)生組織權(quán)威

為了增強WHO在全球衛(wèi)生治理中的權(quán)威地位，必須增強其工作的透明度、構(gòu)建以績效監(jiān)測與考核為核心的新型問責制。在全球管理制度中，使管理者和員工對結(jié)果負責的嚴格的“問責制度”正成為明顯的潮流。在整個聯(lián)合國系統(tǒng)內(nèi)，目前正在籌備設(shè)計一個新型的問責制框架。該框架將規(guī)定授權(quán)來源，授權(quán)對象和授權(quán)目的，主事者應向誰負責，以及如何行使授權(quán)的責任。許多國家的政府以及若干聯(lián)合國組織已經(jīng)著手為他們的高級管理人員制定這種定期考核協(xié)議，根據(jù)一套平衡措施對他們進行鑒定，除了方案成效以外，可能還包括顧客滿意程度及其工作人員的看法。顯然，這種注重績效監(jiān)測與考核的新型問責制，對于WHO同樣適用。事實上，確實有不少成員國與衛(wèi)生專家建議WHO構(gòu)建新型問責制，加強對總干事、各區(qū)域負責人、WHO駐各國辦公處負責人的績效監(jiān)測與考核，以及對其所審批的WHO資金的低效使用及浪費承擔責任。新型問責制的前提是必須明確規(guī)定所有WHO官員及工作人員的崗位責任，然后對每個官員及工作人員完成工作的情況設(shè)計一套科學的、量化的考核指標體系。高級管理人員的征聘、任用、重新任用和晉升都必須嚴格按照專業(yè)能力進行，不允許政治因素干預。

當然，增強工作透明度和建立注重績效監(jiān)測與考核的新型問責制，并不僅僅針對WHO和參與全球衛(wèi)生治理的聯(lián)合國系統(tǒng)內(nèi)的其他國際機構(gòu)，也適用于非政府組織和跨國公司及公私合營機構(gòu)。最好是通過構(gòu)建一個全球衛(wèi)生治理主體相互溝通信息的平臺，使所有參與全球衛(wèi)生治理的主體相互之間對各自的援助項目及其實施情況有所了解，增加工作的透明度，避免重復投資，減少衛(wèi)生資金的低效使用與浪費。

3．6 構(gòu)建全球衛(wèi)生治理基本框架，增強全球衛(wèi)生治理的有序性

為了改變?nèi)蛐l(wèi)生治理缺乏計劃性與多個衛(wèi)生機構(gòu)重復投資的混亂局面，增強全球衛(wèi)生治理的有序性，必須改變目前多個衛(wèi)生組織職能重疊的現(xiàn)狀，在全球?qū)用鏄?gòu)建衛(wèi)生治理基本框架。建議成立一個全球?qū)用娴男l(wèi)生治理委員會，該委員會由世界衛(wèi)生組織、世界銀行、經(jīng)合組織等聯(lián)合國系統(tǒng)的代表、非政府組織的代表、跨國公司的代表等組成，通過每年召開世界衛(wèi)生合作年會開展工作，年會的主要任務(wù)是確定每一年度全球衛(wèi)生投資的規(guī)模與全球衛(wèi)生事項的優(yōu)先順序，協(xié)調(diào)不同全球衛(wèi)生治理主體的行動。

［1］李楯．艾滋病與人權(quán)生存、醫(yī)療保障與尊嚴，及公眾參與［M］．北京:法律出版社，2012．

［2］陳竺．千年發(fā)展目標，還有多少路要走?［N］．人民日報，2010-9-21(21)．

［3］Gostin O L，Mok E A．Grand challenges in global health governance［J］．British Medical Bulletin，2009，90:7-18．

［4］Cooper F A，Kirton J J，Schrecher T．全球健康管理:挑戰(zhàn)、應對和創(chuàng)新［M］．鄧洪，王中立，譯．成都:四川大學出版社，2011．

［5］呂曉莉．全球治理:模式比較與現(xiàn)實選擇［J］．現(xiàn)代國際關(guān)系，2005(3):8-13．

［6］馬克·扎克，塔尼爾·科菲．因病相連:衛(wèi)生治理與全球政治［M］．晉繼勇，譯．杭州:浙江大學出版社，2011．

［7］Ravishankar N，Gubbins P，Cooley J R，et al．Financing of Global Health:Tracking Development Assistance for Health from 1990 to2007 ［J］． TheLancet， 2009， 373:2113-2124．

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［9］世界衛(wèi)生組織．用一代人時間彌合差距:針對健康社會決定因素采取行動以實現(xiàn)健康公平［R］．日內(nèi)瓦，2010．

［10］Nature新聞．世界衛(wèi)生組織(WHO)的改革建議［EB/OL］．(2011-05-26)［2012-04-10］．http://www．hbzhan．com/st44507/news_42530．html

［11］杰弗里·D·薩克．發(fā)展投資:實現(xiàn)千年發(fā)展目標的實際計劃［R］．紐約，2005．

［12］世界衛(wèi)生組織．2010年世界衛(wèi)生報告:衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，實現(xiàn)全民覆蓋的道路［R］．日內(nèi)瓦，2010．

［13］田帆，曹麗君．八國集團首腦會議在英國格倫伊格爾斯開幕［EB/OL］．(2005-07-08)［2012-04-18］．http://news．sina．com．cn/o/2005-07-07/20356377970s．shtml