基于Baumann角測定在預測兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生率的臨床意義

莊志強，林喬齡，洪嘉志，黃慶生，楊嘉毅

（漳州市中醫院，福建 漳州 363000）

肘關節內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發癥之一，其發生率約為3.3%～79.2%[1]。預防肘關節內翻是骨科醫生需要解決的醫學課題。由于骨折復位后受屈肘位置固定的限制，不能準確測量提攜角（C角），研究表明Baumann角（B角）與C角之間具有負相關性[2,3]。本文作者采用屈肘小夾板固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，同時測量Baumann角，探討其與肱骨髁上骨折并發肘內翻的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組觀察的146例患者均來自漳州市中醫院門診及住院患者，經診斷符合《中醫病證診斷療效標準》兒童肱骨髁上骨折診斷標準[4]。其中男125例，女21例；年齡介于2～14歲，平均年齡為（7.83±4.19）歲；固定時間介于23～38 d，平均固定時間為（28.5±4.8）d；隨訪時間為6個月～7年，平均隨訪時間為（32.45±14.38）月。參照McIntyre 肱骨髁上骨折分類法，Ⅱa型8例，Ⅱb型71例，Ⅲa型28例，Ⅲb型39例。

1.2 治療方法

1.2.1 復位方法 患兒取臥位，助手握持固定肱骨近端，另一助手握持固定前臂近端，呈輕度屈肘狀態，緩慢、持續地縱向牽引。復位時先糾正側方（尺偏或橈偏）移位，恢復冠狀面的力線之后，在牽引下旋前或旋后前臂，使遠端的旋轉畸形矯正。糾正側段移位和旋轉畸形后，在牽引的同時，逐步屈肘，術者雙手四指向后拉近端，雙拇指向前推遠端，使向后的移位糾正。屈肘120°，保持整復后的穩定性。尺偏型骨折患者應向前旋轉前臂，橈偏型骨折患者向后旋轉前臂（患兒拇指指向骨折初始移位方向）。術前，骨折遠端為橈偏移位者，整復時要達到解剖對位；若為尺偏移位者，整復時可將健側攜帶角作為參照指標，如健側攜帶角較小，整復時矯枉過正維持在輕度橈偏位；如健側攜帶角較大，整復時達到解剖對位即可。復位時盡量不要暴力整復和多次整復，以防損傷軟組織。

1.2.2 固定方法 采取小夾板包扎方法：（1）以四塊山樹皮，寬度以上臂最大周徑的1/5左右為宜。前、后側夾板從葉平面到肘關節，內側夾板從腋窩到肱骨內上踝下1 cm，外側夾板從腋平面到肱骨外上踝下1 cm，貼上等寬膠布在前后側夾板處，位置相當于肘關節處兩面，使其呈弧形，從而使肘關節固定在90°或70°的位置。（2）采用兩墊固定法在內、外及前、后側夾板的相應的位置上加壓力墊。前側墊放在骨折近端，后側墊放在骨折遠端。如為尺偏型移位骨折，可在內側夾板上、下兩端各放置一壓力墊，并且加大、加厚外側夾板的壓力墊，按三墊固定法的原理，使骨折端呈微向內側成角，防止并發肘內翻畸形。如為橈偏移位骨折患者，行兩墊固定法，即復位后固定時，內、外側夾板上可不加墊，如移位較重者，可在外側夾板的遠端和內側夾板相當于骨折近端處各加一平墊。注意壓力墊不宜過厚，防止矯枉過正而產生肘內翻畸形。（3）敷上外用藥在骨折處，鋪一薄層棉花，并用繃帶纏繞3～4圈，分別放置加壓墊和夾板后，用4條繃帶捆扎并打結。屈肘90°固定，前臂中立三角巾懸吊于胸前。

1.2.3 固定時間 動態觀察患肢腫脹、血液循環狀況，合理調整小夾板松緊度，每1～2周行X線檢查1次，了解骨折穩定情況，固定4～5周后，經X線片確定有骨痂生長，骨折線模糊，去除固定，并用本院協定方上肢洗傷方熏蒸熱敷患處，每天3次，每次10～15 min，進行肘關節康復鍛煉，直至肘屈伸功能恢復正常。

1.3 Baumann角測定

進行復位后、解除固定時及隨訪時的Baumann 角測量，并比較觀察。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》，所有146例患者均獲得隨訪，其中治愈117例占80.1%，好轉15例占10.3%，未愈14例占9.6%。

2.2 肘內翻發生率

146例患者中發生肘內翻有19例，發生率為13%。

2.3 Baumann 角測量

復位后Baumann角平均為（73.26±6.89）°，解除固定時的Baumann角平均為（78.63±9.08）°，2組數據經t檢驗，有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 復位后Baumann角與肘內翻

表1 復位后Baumann角與肘內翻

從表1觀察復位后Baumann角與肘內翻發生率的關系，經多個計數資料比較（R×2列聯表χ2檢驗），4組肘內翻發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

導致肱骨髁上骨折并發肘內翻的重要病因是骨折遠端的尺偏移位，這是因為由肱骨髁上部位本身的生理因素和骨折發生后產生的病理改變引起的，當肱骨髁上在軸向壓縮載荷下尺側承受的壓應力及應變明顯較橈側大，尺側應力集中，容易被壓縮而出現尺偏[5]。從解剖上看，肱骨髁上位于松質骨和密質骨交界處，肱骨干由圓柱形向干髓端扁平形的移形區，尺側骨嵴較橈側骨嵴變窄；肱骨髁出現骨折后，造成骨折端移位、骨質壓縮和軟組織損傷等，使局部骨骼、軟組織喪失平衡，又因肱骨髁上的生理特點，導致骨折遠端尺偏，如果骨折端沒有進行良好的復位及有效固定，尺傾將漸漸加重導致肘內翻形成。

由于伸直型肱骨髁上骨折大部分固定在屈肘位，沒有辦法進行提攜角的準確測量，不能預防肘內翻的發生。Baumann提出測量Baumann 角可用于評判骨折后肘內翻畸形的程度[6]，研究證明，Baumann角與提攜角之間呈負相關，Baumann 角增加，提攜角減小，啟示復位后的Baumann角可用來預測骨折愈合后的提攜角[7]。

本研究發現，當肱骨髁上骨折尺側移位得到糾正，復位后Baumann角恢復在正常范圍（65°～75°）時，肘內翻發生率較低；而復位后Baumann角大于85°時，若治療期間未得到糾正，幾乎所有的病例都難以避免地發生肘內翻畸形。同時解除固定時Baumann角與復位后Baumann角比較有顯著性差異，表明既使得到良好復位，骨折遠端在固定期間仍有尺偏趨勢，進一步證實了骨折遠端尺偏是造成肘內翻的重要原因。因此，在兒童肱骨髁上伸直型骨折的復位時，應最大限度地糾正骨折遠端的尺偏，并采取積極有效的固定措施對抗骨折遠端的尺偏趨勢，在固定過程中注意Baumann角的改變，及時調整，才能達到預防肘內翻的目的。

[1]吳銀生,林喬齡,莊志強.小夾板固定治療兒童肱骨髁上伸直型骨折60例[J].福建中醫學院學報,2007,17(3):41-43.

[2]曾云記. Baumann角測定在兒童肱骨髁上骨折的應用[J].浙江創傷外科,2006,11(5):461-462.

[3]孔建中,史建靖,翁益民,等.Baumann角在兒童肱骨髁上骨折經皮固定術中的臨床應用[J]. 中華小兒外科雜志,2005,26(5):249-252.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:164.

[5]樂勁濤,王 英,沈 海.手法整復治療嚴重移位的伸直型肱骨髁上骨折[J].四川中醫,2005,23(1):89-90.

[6]方耀忠,韓月明,郭躍明,等.T型螺絲釘牽引治療兒童肱骨髁上骨折的研究[J].實用醫學雜志,2007,23(14):2 184-2 185.

[7]俞星作.術中Baumann角在兒童肱骨髁上骨折術后肘內翻中的作用[J].中國醫學工程,2009,17(2):143-146.