門脈高壓性胃腸病的內(nèi)鏡特點(diǎn)

楊峰 蔡曉萍 王輝紅

[摘要] 門脈高壓癥除可引起常見的胃底-食管靜脈曲張外，還可導(dǎo)致胃腸道黏膜病變。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡檢查技術(shù)的普及，以及人們對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深，門脈動(dòng)高壓性胃腸病開始逐漸被重視。本研究特對(duì)門脈高壓性胃腸病的內(nèi)鏡特點(diǎn)做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 門脈高壓性胃病；腸道病變

[中圖分類號(hào)] R573???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）15-41-02

1?門脈高壓性胃病

1.1?一般情況

門脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）是指門脈高壓伴發(fā)胃黏膜的病變，臨床主要表現(xiàn)為消化道出血，該病最早是在1985年由Mc Cormack[1]提出。隨著內(nèi)窺鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，人們逐漸開始認(rèn)識(shí)到，它是門脈高壓癥患者死亡的主要原因之一，也是門脈高壓征手術(shù)術(shù)后（如食管靜脈曲張?zhí)自委熀螅┰俪鲅闹饕騕2]。PHG病理組織特點(diǎn)為：（1）全胃黏膜、黏膜下毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張、扭曲，呈不規(guī)則狀，以胃體遠(yuǎn)端與賁門-胃底部最為明顯；血管壁內(nèi)膜呈灶性、不規(guī)則增厚；（2）胃黏膜下血管變化顯著，但無(wú)炎癥或輕度炎癥變化；病理組織學(xué)改變與肝功能及食管靜脈曲張程度無(wú)關(guān)。

1.2?PHG的內(nèi)鏡表現(xiàn)

1985年Mc Cormack等[1]首次根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)將PHG分為輕、重2型。輕者可表現(xiàn)為：黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶（RPL）或猩紅熱樣（scarlastina rash）；在條紋狀外觀的黏膜皺褶表面出現(xiàn)的表淺紅斑（erythema）；紅色或粉紅色水腫黏膜上出現(xiàn)細(xì)白色網(wǎng)狀間隔，類似蛇皮樣（snakeskin-like pattern，SLP）馬賽克樣改變（MLP）。重度者多發(fā)生于胃底和胃體部，可見散在的櫻桃紅樣斑點(diǎn)（CRS）和（或）彌漫性出血性胃炎。其中以馬賽克樣改變最為常見。

隨著人們對(duì)PHG認(rèn)識(shí)的深入，2000年NIEC（the New Italian endoscopic club）確認(rèn)了該病在內(nèi)鏡下共同的4種基本病變：馬賽克樣改變（mosaic-1ike pattern，MLP）、黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶（red point lesion，RPL）、櫻桃紅樣斑點(diǎn)（cheery-red spots，CRS）、黑棕色斑（black brown spots，BBS），并進(jìn)一步定義了馬賽克樣改變是黃白色凹陷圍繞的小多邊形區(qū)，并可分為輕度、中度及重度三種類型：輕度為彌漫性淡紅區(qū)，中度為淡紅區(qū)中心部有小紅點(diǎn)，重度為彌漫性發(fā)紅灶；黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶是指直徑＜1 cm、平坦?fàn)罴t點(diǎn),表現(xiàn)為類圓形紅色突起；櫻桃紅樣斑點(diǎn)是指直徑＞2 cm的黑棕色斑呈黑色或褐色斑，形狀不規(guī)則[3]。見圖1。

2?門脈高壓性胃病的腸道病變

腸道病變（portal hypertensive intestinal vasculopathy，PHI），涉及十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸等部位，主要表現(xiàn)為消化道出血，如黑便、血便、糞隱血陽(yáng)性、繼發(fā)性貧血等。該病與肝功能損害程度無(wú)臨床相關(guān)性，病理改變類似PHG的病變，稱之為門脈高壓性腸病。

2.1?門脈高壓性十二指腸病

2002年，Ryushi Shudo等[4]率先提出門脈高壓性十二指腸病（portal hypertensive duodenopathy，PHD）的概念，其發(fā)現(xiàn)門脈高壓患者胃鏡檢查十二指腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍可高達(dá)15.5％。通常所見的十二指腸炎糜爛主要分布在球部，降部糜爛相對(duì)較少見。而賀克儉等[5]發(fā)現(xiàn)門脈高壓患者十二指腸糜爛則大多呈多發(fā)性，自十二指腸上部向降部沿kerckrin's皺襞環(huán)形分布，一般程度輕度。

2.2?門脈高壓性小腸病

由于小腸內(nèi)鏡檢查在臨床應(yīng)用中還存在一定局限性，目前人們對(duì)門脈高壓性小腸病（portal hypertensive enteropathy，PHE）內(nèi)鏡下表現(xiàn)了解尚淺，唐訓(xùn)球[6]報(bào)道PHE的主要表現(xiàn)為小腸黏膜紅腫伴紅斑。

2.3?門脈高壓性結(jié)腸病

門脈高壓性結(jié)腸病（portal hypertensive colopathy，PHC）在臨床中并不少見，GoenkaMK等[7]報(bào)道PHC在門脈高壓患者中發(fā)病率為12％。Bini EJ等[8]將PHC定義為結(jié)腸炎樣病變和（或）血管病灶，其中結(jié)腸炎樣病變表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜腫脹、紅斑、顆粒樣變、彌漫分布的暗紅色改變、易脆性和（或）自發(fā)性出血。而血管病灶表現(xiàn)為櫻桃紅點(diǎn)征、毛細(xì)血管蜘蛛痣樣擴(kuò)張或血管發(fā)育異常改變，櫻桃紅點(diǎn)征是指散在的、清亮的紅色斑，周圍為完整黏膜[9]；血管發(fā)育異常改變指病變位于結(jié)腸黏膜，直徑約10 mm，并伴有一供血管，外觀呈絨球狀。Bini等[8]還提出PHC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)：結(jié)腸黏膜紅斑；Ⅱ級(jí)：結(jié)腸黏膜紅斑并伴有黏膜馬賽克樣改變；Ⅲ級(jí)：櫻桃紅點(diǎn)征、毛細(xì)血管蜘蛛痣擴(kuò)張或血管發(fā)育異常改變。

但是，現(xiàn)在PHC內(nèi)鏡診斷尚存在不少爭(zhēng)議之處，主要是：（1）PHC發(fā)生部位：Bini EJ等[8]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎樣病變的肝硬化患者中，病灶只位于脾曲遠(yuǎn)端者占13.7％，脾曲近端者占12.6％，整個(gè)結(jié)腸皆可見者73.7％，Tam TN等[9]的研究亦表明PHC病灶在結(jié)腸內(nèi)的分布是多發(fā)的、均勻的。但其他一些學(xué)者的研究認(rèn)為左半結(jié)腸多見[10]，而 Kozarek RA等[11]發(fā)現(xiàn)PHC病灶多涉及右半結(jié)腸。有學(xué)者認(rèn)為這可能因患者群體不同、入選條件不同、飲食習(xí)慣不同以及有些研究患者數(shù)目較少等所致。（2）PHC是否包括直腸壁靜脈曲張（rectal varices，RV）和黏膜血管擴(kuò)張（vascular ectasias，VE）：Naveau S等[12]認(rèn)為RV和VE也是PHC的一種內(nèi)鏡表現(xiàn)。RV一般表現(xiàn)為擴(kuò)張的、突入管腔的、直徑3～6 mm直腸黏膜下靜脈，遠(yuǎn)端通向齒狀線，與痔血管有區(qū)別，后者管徑更粗且迂曲。VE一般表現(xiàn)為扁平或輕度突起的直徑小于的10 mm的紅色病灶，周圍為正常狀態(tài)下的黏膜表現(xiàn)，同時(shí)要排除操作時(shí)抽吸或損壞引起的假象。

3?討論

門脈高壓性胃腸道病變是門脈高壓的一種并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，最主要的病理基礎(chǔ)是門脈高壓，這是形成門脈高壓性胃腸道病變的先決條件。門脈高壓使胃腸道靜脈回流受阻，導(dǎo)致黏膜充血和組織水腫，并激活細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等血管活性物質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α），并進(jìn)一步激活內(nèi)皮細(xì)胞型一氧化氮合酶（eNOS）和內(nèi)皮素-1。一氧化氮（NO）過(guò)量生成可導(dǎo)致高血液動(dòng)力循環(huán)和過(guò)氧亞硝酸陰離子（ONOO-，peroxynitrite）過(guò)度產(chǎn)生，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜的損傷。其次，胃腸道血流動(dòng)力學(xué)的改變也是門脈高壓性胃腸病發(fā)生的重要因素。門脈高壓時(shí)胃腸道血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)是血流量增加，血流緩慢。目前研究表明，門脈高壓時(shí)胃腸道總血流量增加，但達(dá)到黏膜層的血流卻相對(duì)減少，而供應(yīng)黏膜下層、肌層和漿膜層的血流相對(duì)增多[13]。胃腸道黏膜下靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，使氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到黏膜的時(shí)間增長(zhǎng)，而代謝產(chǎn)物不能及時(shí)帶走，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物及各種因子導(dǎo)致胃腸道黏膜層調(diào)節(jié)局部血流能力下降，最終導(dǎo)致黏膜層血供降低。另外胃腸道黏膜屏障的改變、動(dòng)力異常均與門脈高壓性胃腸病的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，門脈高壓性胃腸病的病因是門脈高壓，病變特點(diǎn)為血管病變，而非炎性病變。因此，最根本治療方法為持續(xù)、有效的降低門脈壓力。目前主要應(yīng)用的方法是藥物治療、介入治療、手術(shù)治療。其中藥物如生長(zhǎng)抑素及其類似物或β受體阻滯的治療效果明確，而其他二者各有利弊，存在一定局限性。因此，如何能持續(xù)、有效地降低門脈壓力是一個(gè)值得認(rèn)真探討的課題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] McCormack TT，Sims J，Eyre-Brook I，et al.Gastriclesionsin in portal hypertension:Inflammatory gastritions or congestive gastropathy?[J].Gut，1985，26（1）：1226-1232.

[2] Yang MT，Chen HS，Lee HC，et al.Risk factors and survival of early bleeding after esophageal variceal ligation[J].Hepatogastroenterology，2007，54（78）：1705-1709.

[3] Primignani M，Carpinelli L，Preatoni P，et al.Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with Liver cirrhosis.The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices(NIEC) [J].Gastroenterology，2000，119（111）：181-187.

[4] Ryushi Shudo，Yasuyuki Yazaki，Shinobu Sakurai，et al.Duodenal erosions, a common and distinctive feature of portal hypertensive duodenopathy[J].Am J Gastroenterol，2002，97（4）：867-873.

[5] 賀克儉，張厚德，單明項(xiàng)，等.門脈高壓患者十二指腸黏膜的內(nèi)鏡特點(diǎn)分析[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，31（3）：104.

[6] 唐訓(xùn)球.門脈高壓性胃腸血管病的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，14 （9）：456.

[7] Goenka MK，Kochhar R，Nagi B，et al.Rectosigmoid Varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension[J].Am J Gastrotenterol，1991，86（9）：1185-1189.

[8] Bini EJ，Lascarides CE，Micale PL，et al.Mucosal Abnormalities of the colon in patients with portal hypertersive: an endoscopic study[J].Gastrointest Endose，2000，52（4）：511-516．

[9] Tam TN，Ng WW，Lee SD.Colonic mucosal changes in patients with liver cirrhosis [J].Gastrointest Endose，1995，42（2）：408-412.

[10] Ghoshal UC，Biswas PK，Roy G，et al.Colnic mucosal changes in portal hypertension[J].Trop Gastrotenterol，2001，22（1）：25-27.

[11] Kozarek RA，Botoman VA，Bredfeldt JE，et al. Portal colopathy:prospective study of colonoscopy in patients with portal hypertension[J]. Gastroenterology，1991，101（5）：1192-1197.

[12] Naveau S，Bedossa P，Povnard J，et al.Portal hypertensive colopathy.A new entity[J]. Dig Dis sci 1991，36（12）：1774-1781.

[13] Erden A，Idinman R，Erden I，et al.Veins around the esophagus and the stomach:do their calibrations provide a diagnostic clue for portal hypertensive gastropathy?[J].Clin Imaging，2009，33（1）：22-24.

（收稿日期：2012-02-26）