老年人缺血性結腸炎的臨床及內鏡特點

王軍潔 張振玉

[摘要] 目的 研究老年人缺血性結腸炎的發病因素、臨床及內鏡特點，探討早期診斷方法，減少誤診發生。 方法 對筆者所在醫院2008年1月～2012年2月確診的20例老年人缺血性腸炎的臨床資料進行回顧性分析。 結果 20例老年患者多有心血管疾病、高血壓、糖尿病、血液病等基礎疾病。臨床表現主要為腹痛、便血、腹瀉。早期內鏡表現主要為結腸黏膜高度水腫、充血、出血、糜爛及潰瘍。 結論 結腸鏡是早期診斷缺血性結腸炎的重要手段。

[關鍵詞] 缺血性結腸炎；臨床特點；內鏡

[中圖分類號] R574.1???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）15-106-02

Endoscopic and clinical features of ischemic colitis of the elderly

WANG?Junjie??ZHANG?Zhenyu

Department of Gastroenterology,Nanjing Hospital Afilliated Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China

[Abstract] Objective To study the risk factors of ischemic colitis of the elderly,clinical and endoscopic features to explore methods for early diagnosis to reduce the misdiagnosis occurred. Methods The clinical data of 20 elderly patients with ischemic enteritis diagonosed in hospital from January 2008 to February 2012 were retrospectively analyzed. Results 20 cases of elderly patients with multiple cardiovascular disease, hypertension,diabetes,blood diseases and other underlying diseases.The main clinical manifestations were abdominal pain,blood in the stool,diarhea.Early endoscopoc colonic mucose to a high digree of ededema, hyperemia,hemorr hage,erosion,and ulceration. Conclusion Colonoscopy is an important means of early diagnosis of ischemic colitis.

[Key words] Ischemic colitis;Colonoscopy;Clinical features

缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）是由于結腸供血不足或回流受阻導致腸壁缺血性損傷所引起的急性或慢性炎癥性病變。目前認為，其主要病理過程是腸壁組織的缺血性損傷及缺血再灌注損傷[1-2]。隨著心血管疾病發病率增加和人口的老齡化，缺血性腸病的發病率有增高趨勢。現總結筆者所在醫院2008～2012年確診的20名老年IC患者的臨床表現及腸鏡特點，并復習相關文獻，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2008年1月～2012年2月筆者所在醫院確診的20例缺血性腸炎患者。男9例，女11例，男女比例1 ∶1.2。年齡60～81歲，平均（72.3±3.9）歲。20例患者中合并冠心病12例（冠脈支架植入術后2例，合并高血壓8例）；糖尿病2例；單純性高血壓4例；巨幼細胞性貧血1例；慢性腎功能不全1例；2例有長期便秘史；另有2例未發現明確誘因。缺血性結腸炎的主要癥狀為腹痛、便血、腹瀉。本組20例患者均有腹痛, 腹痛部位多不固定, 以臍周和左下腹痛較常見；便血18例，為鮮紅色或暗紅色，無便血分離，出血量位于100～500 mL；腹瀉3例；嘔吐2例；發熱1例；1例漸出現壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。18例均以消化道出血為主要癥狀而就診，僅2例表現為陣發性腹痛、腹瀉。

1.2?方法

20例患者均于入院48 h內行結腸鏡檢查，根據病變部位、范圍、特點、分型分期并予以相應治療，2～3周后復查結腸鏡。

2?結果

2.1?內鏡檢查結果

20例患者均行結腸鏡檢查。腸鏡檢查病變同時累及乙狀、降結腸及交界處8例（40%），累及降結腸及脾曲處5例（25%），乙狀結腸4例（20%），橫結腸2例（10%），直腸1例（5%），未見累及升結腸病例。按Marston A等[3]對IC的分型，一過型18例，鏡下表現為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血、血管網消失、病變部位與正常腸段之間界限清晰。狹窄型2例：黏膜明顯充血、水腫、伴潰瘍形成，病變呈環型侵及腸腔全周，腸腔明顯狹窄，病變黏膜與正常黏膜分界清楚。壞疽型1例。本組病例11例行病理組織學檢查1例巨噬細胞內有含鐵血黃素沉著。相關病理組織見圖1～2。10例為非特異性改變，表現為黏膜水腫、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，毛細血管擴張，腺體結構破壞及炎性肉芽腫形成。脾區黏膜充血、糜爛見圖3。降結腸黏膜充血、水腫見圖4。

2.2?治療及轉歸

19例患者經禁食、靜脈營養、廣譜抗菌藥物、擴血管藥物等內科保守治療后病情好轉。2～3周后復查腸鏡16例未見明顯異常，1例脾區黏膜有輕度充血、糜爛，1例降結腸及脾區見愈合期潰瘍及腸腔輕度狹窄。

2.3?誤診

20例中初診潰瘍性結腸炎1例，結腸占位1例。

3?討論

IC多發于老年患者，我國90% IC患者≥60歲[4]。常有心血管疾病、糖尿病、便秘等基礎疾病，這些疾病可導致腸系膜動脈粥樣硬化、狹窄、血流緩慢瘀滯，局部腸黏膜血供減少，導致黏膜缺血、壞死、潰瘍形成。失血性休克、過敏性休克、膿毒血癥等疾病也可導致消化道血供減少、局部血管收縮，從而誘發IC[5]。長期口服雌激素避孕藥的青年女性IC患者[6]臨床也有報道，可能與服藥后血液處于高凝狀態，易形成血栓有關。

IC臨床表現多為腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少。老年患者癥狀可不明顯。主要體征為臍周或左下腹壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指檢可有血跡。早期可有腹痛劇烈與較輕的腹部體征不相符。

IC患者早期病變主要發生在微血管，大血管很少受累，很少表現出典型血管病變，CT可有腸壁增厚或無明顯改變，選擇性血管造影也可無陽性表現，但對壞疽型IC意義較大。早期診斷主要依據結腸鏡檢查。鏡下表現為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血、黏膜呈暗紅色、血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰。一旦缺血改善，病變恢復快，多于24～48 h內緩解，是與其他腸炎相鑒別的關鍵之一[7]。所以發病后24～48 h內結腸鏡檢查,是早期診斷的關鍵。病變部位多位于左半結腸，本組累及乙狀、降結腸＞降結腸及脾曲＞乙狀結腸＞橫結腸＞直腸，與其他相關文獻報道一致。鏡下所見出血結節也是IC的特征性表現，由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，為此病特征。但臨床上多數病理結果為非特異性改變，本組11例均未見此特異性改變。

IC發生率低，早期無特異性表現，誤診率高。本組有2例誤診體會如下：老年患者尤其是合并心血管疾病、糖尿病、貧血、腎功能不全等基礎性疾病者，突發性腹痛、便血、腹瀉，且癥狀與體征不相符者，要考慮IC并及時行腸鏡檢查，不同于其他炎癥性腸病的鑒別為：（1）病變部位左半結腸多見；（2）病變黏膜與正常黏膜界限清楚；（3）病情變化快，短期治療后復查腸鏡病變明顯改善甚至恢復正常。綜上所述，及早診斷，減少誤診對老年IC患者預后有很大幫助。

綜上所述，對于合并有冠心病、高血壓、糖尿病、血液病等基礎病變的老年患者，一旦出現腹痛、腹瀉、便血等癥狀，早期腸鏡檢查對疾病診斷尤為重要，尤其注意觀察該病好發部位如脾區、降結腸、乙狀結腸，注意與炎癥性腸病、占位性病變相鑒別減少誤診發生，以改善其預后。

[參考文獻]

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[2] Sasaki M，Joh T.Oxidative stress and ischemia-reperfusion injury in gastrointestinal tract and anti-oxidant，protective agents[J].J Clin Biochem Nutr，2007，40（1）：1-12．

[3] Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis[J].Gut，1996，7：1.

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[6] David MW，Jeseph KTL，Matthew AM，et al.Superior mesenteric veinthrombosis with radiologically occult ause:a retrospective study of 43 cases[J].Am J Roentgenol，2001，88（3）：385-388.

[7] Acosta S，Nilsson TK，Bjrck M.Preliminary study of D2 dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia[J].Br J Sur，2001，88：385-388．

（收稿日期：2012-06-07）