腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩的臨床觀察及護(hù)理

張 敏

山東省泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000

分娩是一個(gè)自然的過(guò)程，而分娩時(shí)劇烈疼痛常給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的痛苦，在分娩過(guò)程中，子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒頭部下降壓迫盆底以及宮頸擴(kuò)張等均可引起疼痛，加之初產(chǎn)婦本身的緊張、焦慮等都會(huì)使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，促使更多的兒茶酚胺類物質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)一步加劇分娩過(guò)程的疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致子宮血管收縮和宮縮抑制，從而使自然分娩失敗。產(chǎn)婦們希望能自然分娩，但卻難以承受分娩帶來(lái)的巨大痛苦，而無(wú)痛分娩的應(yīng)用和推廣在很大程度上解決第一產(chǎn)程產(chǎn)痛的問(wèn)題。因此，我科自2010年5月～2011年2月對(duì)自愿實(shí)行無(wú)痛分娩的140例初產(chǎn)婦，實(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床觀察比較，細(xì)心地護(hù)理收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月～2011年2月在我院產(chǎn)房分娩的單胎頭位280例初產(chǎn)婦，無(wú)重要臟器病變及嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，胎兒情況正常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉等禁忌證;觀察組140例采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。對(duì)照組140例不用任何鎮(zhèn)痛方式。兩組產(chǎn)婦年齡，體重指數(shù)、身高、孕周、羊水量、估計(jì)胎兒大小 (胎兒體重的估算方法為子宮長(zhǎng)度 (cm) ×腹圍 (cm) +200［1])無(wú)差異性，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組140例未行分娩鎮(zhèn)痛，進(jìn)行常規(guī)的心理護(hù)理、產(chǎn)程觀察及助產(chǎn)接生。觀察組140例在宮口開(kāi)大3～4cm進(jìn)入活躍期時(shí)排空大小便，取L2-3間隙為穿刺點(diǎn)行硬膜外腔穿刺，確定在硬外腔，用特細(xì)腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液回流，并置管3cm。注入0.1%羅哌卡因0.5ug/ml與舒芬太尼混合液10ml，觀察5min，若有麻醉效果且無(wú)異常現(xiàn)象后，連接鎮(zhèn)痛泵 (藥液配制0.08%羅哌卡因與0.4ug/ml舒芬太尼混合液100ml)，背景劑量1ml，單次追加6ml，鎖定時(shí)間15min，并根據(jù)產(chǎn)婦需要，自控給藥。以后以維持量 (5～7)mL/h的速度持續(xù)硬膜外輸入，直到宮口開(kāi)全，然后停止給藥。產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前，才能拔出硬膜外導(dǎo)管，且產(chǎn)婦全產(chǎn)程常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈博、血氧飽和度。產(chǎn)程中如合并有胎兒胎位異常，宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)而無(wú)法糾正時(shí)行剖宮產(chǎn)并繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。

1.3 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛制定標(biāo)準(zhǔn)按 WHO標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦疼痛評(píng)估分4級(jí)。0級(jí):無(wú)痛，安靜合作;1級(jí):輕微疼痛，可耐受能合作;2級(jí):中度疼痛，能耐受不合作，叫嚷不安，難耐受呻吟不斷，合作欠佳;3級(jí):重度疼痛。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式 (剖宮產(chǎn)及低位產(chǎn)鉗助產(chǎn))、產(chǎn)后出血例數(shù)、排尿例數(shù)及新生兒窒息例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程比較 觀察組與對(duì)照組比較，第一產(chǎn)程明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，兩組在第二、三產(chǎn)程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果的比較 觀察組鎮(zhèn)痛有效率為99.3%，鎮(zhèn)痛效果非常好;而對(duì)照組鎮(zhèn)痛有效率為21.4%，兩者比較存在顯著性差異 (P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組孕婦產(chǎn)程情況比較 (，h)

表2 兩組孕婦分娩鎮(zhèn)痛效果比較 (n，%)

2.3 兩組分娩方式及產(chǎn)后結(jié)局的比較 兩組分娩方式及產(chǎn)后結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩方式及產(chǎn)后結(jié)局的比較 (n，%)

3 討論

3.1 分娩現(xiàn)狀 決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及孕婦的精神心理因素。許多產(chǎn)婦因懼怕產(chǎn)痛，難以耐受漫長(zhǎng)的產(chǎn)程而要求剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高。據(jù)世衛(wèi)組織公布的一份調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)在2007年10月～2008年5月，孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，僅次于墨西哥的50%。而世衛(wèi)組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%。調(diào)查顯示，在北京、上海、廣州、深圳、杭州等大城市，剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)60%至80%［10]。為了消除產(chǎn)婦生理上的痛苦及心理的恐慌，鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩，醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)始采用無(wú)痛分娩以降低難產(chǎn)率及新生兒窒息率。分娩鎮(zhèn)痛的特殊性應(yīng)選用對(duì)孕婦和胎兒無(wú)害、不影響產(chǎn)力、給藥方便、作用迅速可靠、避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、孕婦清醒可參與分娩過(guò)程的藥物。

3.2 腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)痛分娩是近年來(lái)臨床上新興有效的分娩方式。產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，采用舒芬太尼及羅哌卡因經(jīng)硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛，因羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，相對(duì)于利多卡因等麻醉藥物，中樞系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)副作用較小，作用更為持久，而且最為重要的是羅哌卡因感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離程度較高［8]，在痛覺(jué)阻滯時(shí)，對(duì)宮縮的強(qiáng)度及節(jié)律等無(wú)明顯的影響，有利于正常產(chǎn)程的維持;舒芬太尼脂溶性極高，能夠在小劑量時(shí)通過(guò)血腦屏障，通過(guò)激動(dòng)μ受體發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用［9]，縮短第一產(chǎn)程，且對(duì)產(chǎn)婦的第二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后排尿時(shí)間無(wú)明顯影響，說(shuō)明除能減輕疼痛外，對(duì)于分娩子宮的生理機(jī)能基本無(wú)干擾作用。因此，羅哌卡因和舒芬太尼兩藥聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用［2]，一方面可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面又不影響平滑肌的收縮［3]。

對(duì)比兩組資料發(fā)現(xiàn)，采用全產(chǎn)程無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的剖宮產(chǎn)、低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)同對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明采用全產(chǎn)程無(wú)痛分娩技術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦的分娩方式無(wú)明顯的影響。分娩后新生兒窒息的例數(shù)也無(wú)明顯差異，說(shuō)明無(wú)痛分娩對(duì)于產(chǎn)婦、胎兒具有較高的安全行。

3.3 護(hù)理

3.3.1 心理護(hù)理 無(wú)痛分娩讓家屬及產(chǎn)婦最擔(dān)心的是，這些麻醉藥物會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的身體健康有影響［5]，并且要求實(shí)施無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，其對(duì)即將到來(lái)的分娩既懼怕又興奮，產(chǎn)婦常常敏感、特別易怒。表現(xiàn)出對(duì)周圍不熟悉的人和環(huán)境特別厭煩，對(duì)醫(yī)生又特別依賴，需要有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士全程陪護(hù)，與麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師互相配合共同協(xié)助產(chǎn)婦完成無(wú)痛分娩全過(guò)程。因此，我們應(yīng)該給產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安靜、溫馨的分娩環(huán)境，以此來(lái)安撫產(chǎn)婦減少恐懼緊張。麻醉前麻醉醫(yī)生詳細(xì)講解無(wú)痛分娩的原理、使用藥物的安全性、注意事項(xiàng)及腰穿時(shí)的不適。助產(chǎn)士應(yīng)以熱情、親切的態(tài)度和產(chǎn)婦交談、耐心的講解正常分娩的有關(guān)知識(shí)，如何正確的運(yùn)用腹壓等。對(duì)孕產(chǎn)婦采用積極心理護(hù)理，不僅可以消除產(chǎn)婦的不良情緒，調(diào)整應(yīng)激系統(tǒng)，而且還可以減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，激發(fā)產(chǎn)婦自身潛力和耐受力，提高產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)能力［6，7]。使產(chǎn)婦順利通過(guò)分娩期。

3.3.2 產(chǎn)程的觀察和護(hù)理 觀察組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后用胎心監(jiān)護(hù)儀一直監(jiān)護(hù)到分娩，告知孕婦將要進(jìn)行的每一項(xiàng)檢查，治療的目的和必要性，產(chǎn)程中如何實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后可能產(chǎn)生的疼痛、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，讓孕婦有充分的思想準(zhǔn)備，增加自信心。加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體癥的監(jiān)護(hù)連接監(jiān)護(hù)儀密切觀察產(chǎn)婦血壓、呼吸、脈搏、血氧的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，及時(shí)給予吸氧、左側(cè)臥位、加快輸液速度等處理措施。嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，若宮縮變?nèi)鯐r(shí)視情況而定，可適當(dāng)短時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予人工破靜滴、催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，以縮短第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)和降低難產(chǎn)的發(fā)生率。胎兒娩出后，行會(huì)陰切口縫合術(shù)時(shí)重新開(kāi)放鎮(zhèn)痛泵，追加藥物，產(chǎn)后2h拔管。產(chǎn)程中如合并有胎兒胎位異常，宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)而無(wú)法糾正行剖宮產(chǎn)者繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。產(chǎn)后4-6h內(nèi)盡可能予以適量的高能量半流食，保證產(chǎn)婦的體力支持和恢復(fù);并以臥床休息為主，以減少體位性低血壓的發(fā)生;6h后可逐漸增加各種營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，根據(jù)情況適當(dāng)下床活動(dòng)。對(duì)照組產(chǎn)婦自然分娩產(chǎn)程中沒(méi)有采用任何鎮(zhèn)痛措施，常規(guī)處理同觀察組。

3.4 無(wú)痛分娩的前景展望 無(wú)痛分娩是由美國(guó)西北敦堡大學(xué)的胡靈群教授倡導(dǎo)發(fā)起的，并在發(fā)達(dá)國(guó)家得到推廣應(yīng)用，在歐美一些國(guó)家有80%左右的孕婦應(yīng)用無(wú)痛分娩，而在我國(guó)，有些地方還沒(méi)開(kāi)展，即使在使用率比較高的地方，也只占自然分娩產(chǎn)婦的一小部分。希望在不久的將來(lái)，我國(guó)的產(chǎn)婦也能享用無(wú)痛分娩，同樣也能減少分娩所帶給產(chǎn)婦的各種不適。

［1]樂(lè)杰，評(píng)估胎兒健康的技術(shù).婦產(chǎn)科學(xué)第6版.人民衛(wèi)生出版社2005.10:55-59.

［2]張渺，楊惠霞，李海燕，等.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外阻滯與單純硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展影響的分析［J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005.40(6):365-368.

［3]田淑芬.羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛34例臨床分析［J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006，3(10):928.

［4]尚荻.158例無(wú)痛分娩效果評(píng)價(jià)［J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，l7(8):156-157.

［5]薛淑清.張玉花無(wú)痛分娩的觀察與護(hù)理.中國(guó)中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育2011，01(1):191-194.

［6]賴珍霞.高齡初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前負(fù)性心理分析及心理干預(yù)模式研究［J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，14(6):763-764.

［7]張秀云.初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中實(shí)施心理干預(yù)的效果觀察［J].護(hù)理學(xué)雜志，2001，18(11):11-12.

［8]朱含芳，方軍，王理仁.羅哌卡因的藥理特性和臨床應(yīng)用［J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(5):435-437.

［9]馮雅珍，馬海春，孫瑛，等.低濃度羅哌卡因在無(wú)痛分娩中對(duì)產(chǎn)程的臨床觀察［J].中國(guó)婦幼保健，2009，24(30):4318-4319.

［10]李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解讀［M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:322-323.

［11]幸福花.剖宮產(chǎn)率升高原因分析［J].醫(yī)學(xué)信息 (上旬刊)，2010，23(8):2903-2904.