氯吡格雷抵抗相關因素分析

龐國珍，高漢華，黃石安，王 焱

病理生理學研究和臨床實踐證明，血小板激活在不穩定型心絞痛(UA)的發生中起著重要作用。臨床實驗證實，抗血小板治療可降低心血管事件的發生率。阿司匹林聯合氯吡格雷是冠脈內支架置入術后的標準治療。然而，即使采用標準治療，亞急性血栓形成仍是冠脈內支架置入術后的一個危及生命的主要并發癥，其部分原因為氯吡格雷抵抗。存在氯吡格雷抵抗的患者具有較高的心血管死亡、再梗死或嚴重缺血等事件發生率。Matetzky等［1］研究顯示，40%的氯吡格雷抵抗患者發生缺血性心血管事件，而非氯吡格雷抵抗患者僅為6.7%。冠心病治療中的氯吡格雷抵抗現象已被臨床醫生所關注，研究該現象可使患者獲得更好的抗血小板治療效果，從而更好地防治心腦血管疾病。本研究探討了發生氯吡格雷抵抗的相關因素，特別是胰島素抵抗與氯吡格雷抵抗之間的關系，為臨床上能更好地預測氯吡格雷抵抗，避免發生氯吡格雷抵抗打下基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 據《內科學》(第6版)的診斷標準，選擇2008年8月-2011年3月我院心內科不穩定型心絞痛住院患者。排除標準:①懷孕或哺乳期婦女;②年齡＜18歲或＞85歲;③嚴重心力衰竭(NYHAⅣ級);④合并嚴重的疾病，如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能衰竭、谷丙轉氨酶超過正常2倍以上、血肌酐 ＞1.5 mg/dL或肌酐清除率＜50 mL/min;⑤患有血液系統疾病患者;⑥入選1個月前服用過氯吡格雷類藥物。所有入選患者均簽署知情同意書。入選患者共78例，男56例，平均年齡(65±10)歲;女22例，平均年齡(70±7)歲。其中，成功行擇期 PCI術患者 38例(48.7%)。

1.2 試劑與儀器 主要試劑:凝血酶1 U/mL，二磷酸腺苷(ADP)20 μmol/L;主要儀器:BL-3000半自動三分類血細胞計數儀，CA-6000全自動凝血儀，貝克曼LX-20全自動生化分析儀，Chronolog 590型2D血小板聚集分析儀。

1.3 方法

1.3.1 方法 入院時記錄吸煙史、喝酒史、早發心血管疾病家族史，測量其身高、體重、血壓，計算體重指數(BMI)，測定血小板計數、血漿纖維蛋白原(FIB)、基礎血小板的反應性、空腹血糖(FBG)、早餐后2 h血糖(2 hBG)、空腹胰島素(FINS)、膽固醇(CHO)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、脂蛋白a、血肌酐、肝功能等指標，已常規服用阿司匹林100 mg/d，確診后給予氯吡格雷(商品名:波立維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司產)維持量75 mg/d。于服氯吡格雷前及服藥后3、5d分別應用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP測血小板聚集率，其他的治療藥物基本一致，有條件的患者行擇期PCI術。

1.3.2 實驗室測定 ①隔夜禁食12 h后靜脈抽血，己糖激酶法測定空腹血漿葡萄糖(FPG)，放免法測定血清胰島素濃度(Fasting serum insulin，FSI)。②血小板聚集率測定:應用血小板聚集分析儀，分別加入1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP，血小板發生聚集，電阻變大，血小板聚集分析儀分析5 min內達到的最大聚集為血小板聚集率。

1.3.3 氯吡格雷抵抗的定義 分別應用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP為激動劑，測定治療前后的氯吡格雷血小板聚集率。氯吡格雷血小板聚集率的差值不超過10%定義為氯吡格雷抵抗。

1.3.4 胰島素抵抗的定義 胰島素抵抗是指機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平，從而使胰島素釋放反應性增加的一種現象。本實驗采用胰島素敏感指數(ISI)描述胰島素抵抗的水平:應用李光偉提出［2］的ISI的定義［血清空腹血糖(FBG)與空腹胰島素(FINS)乘積的倒數］，因其為非正態分布，故分布中取其自然對數，因其為負值，故實際取其絕對值。

1.4 統計學方法 用SAS 8.0統計軟件進行統計分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氯吡格雷抵抗情況 以1 U/mL的凝血酶作為誘導劑，氯吡格雷抵抗發生情況見表1。應用20 μmol/L ADP為誘導劑，氯吡格雷抵抗發生情況見表2。其中，以1 U/mL凝血酶為誘導劑時，發現有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高。應用20 μmol/L ADP為誘導劑檢測定義為抵抗的患者，應用1 U/mL凝血酶為誘導劑時同樣存在抵抗。

表1 氯吡格雷抵抗發生情況(1 U/mL凝血酶為誘導劑)(例，%)

表2 氯吡格雷抵抗發生情況(20 μmol/L ADP 為誘導劑)(例，%)

2.2 氯吡格雷抵抗相關因素 對抵抗組、有效組與ISI及其他冠心病危險因素進行相關分析。見表3、表4。由表3、表4可見，兩組患者上述指標的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組的ISI及其他冠心病危險因素比較(1 U/mL凝血酶為誘導劑)

表4 兩組的ISI及其他冠心病危險因素比較(20 μmol/LADP 為誘導劑)

3 討論

3.1 氯吡格雷抵抗發生率 關于氯吡格雷抵抗率的報道不一(4%～30%不等)。Frerc［3］報道，22%的患者表現為氯吡格雷無反應，32%的患者表現為低反應，47%的患者表現為正常反應;而正常志愿者中16%為無反應，12%為低反應，72%為正常反應。Gurbel［4］發現，支架植入 2 h后，63%的患者發生抵抗，而24 h后，抵抗發生率下降到3l%，5d后仍為31%;但是在支架植入30d后，抵抗患者只占15%。Wenaweser等［5］報道，5 μmoL/L ADP的抵抗發生率為11%～30%;而20 μmoL/L ADP 為 28%～39%。Matetzky等［1］報道的抵抗率達25%。由于誘導聚集劑(ADP)濃度差異、測定時間點及所測的血小板功能指標不同，必然會得到不同的抵抗發生率。變異很大的原因可能是尚缺乏統一的定義、診斷標準和公認的檢測標準。

本研究采用paul的定義，應用2種不同的誘導劑，觀察氯吡格雷抵抗的發生率。我院不穩定型心絞痛患者病源較多，且大部分患者沒有使用氯吡格雷負荷劑量，只使用維持劑量(75 mg/d)。因此，本研究的目的是觀察在維持劑量(75 mg/d)下，氯吡格雷抵抗的發生率。結果顯示，應用1 U/mL凝血酶作為誘導劑時，測得的氯吡格雷抵抗發生率較高，且有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后，其血小板聚集率比服藥后3d反而更高。應用20 μmol/L ADP為誘導劑時，氯吡格雷抵抗發生率較低。應用20 μmol/L ADP為誘導劑而出現氯吡格雷抵抗的患者，應用1 U/mL凝血酶作為誘導劑時，同樣存在抵抗。此結果支持冠心病患者中存在一定比例的氯吡格雷抵抗患者。氯吡格雷不可逆地抑制ADP與其血小板受體結合及繼發的ADP介導的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其他激活劑誘導的血小板聚集。而凝血酶可誘導血小板釋放的顆粒內容物，如ADP、5-羥色胺(5-HT)等，誘導血小板聚集。氯吡格雷不能阻斷由凝血酶誘導釋放的其他因子引起的血小板聚集，如果患者由凝血酶誘導后表現的是其他因子釋放為主，而非ADP，也可表現為氯吡格雷抵抗。因此，用1 U/mL凝血酶作為誘導劑時，測得的氯吡格雷抵抗發生率較高。所以，測定氯吡格雷抵抗最特異性的誘導劑應是ADP。

研究發現，以1 U/mL凝血酶作為誘導劑時，有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高。環境中促進血小板聚集的因素有很多［6］:①血漿，其中含有纖維蛋白原、凝血因子、凝血酶原、垂體后葉加壓素等;②血管內皮損傷后暴露的膠原;③血小板激活后，血小板釋放的顆粒內容物，如ADP、5-HT等;④血小板激活后生成的血栓素A(TXA2);⑤凝血酶原被轉化為凝血酶，而凝血酶也可誘導血小板釋放的顆粒內容物，如ADP、5-HT等，誘導血小板聚集;⑥血流的切應力始動血小板聚集;⑦紅細胞可促進血小板聚集;⑧激活的白細胞可促進血小板聚集。而氯吡格雷是不可逆地抑制 ADP，ADP受抑制后可能會引起其他不依賴于ADP促進血小板聚集的因素或因子作用增強，血小板對其的敏感性增加或血小板表面的受體數量增加均可促進血小板聚集，這也可能是服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高的原因。Matetzky等［1］研究顯示，40%的氯吡格雷抵抗患者發生缺血性心血管事件，而其他患者中僅6.7%。后者發生缺血性心血管事件的原因可能與其他不依賴于ADP導致的血小板聚集有關。但具體的機制有待于進一步研究。所以，在不穩定型心絞痛的治療中，除了應用氯吡格雷抗血小板治療外，還應該加用阿司匹林、低分子肝素，進一步使其他促進血凝的因素得到抑制。

3.2 氯吡格雷抵抗的影響因素 氯吡格雷抵抗的確切機制尚不清楚，目前的研究表明可能與下列因素有關:血小板的反應性增加和患者本身凝血系統高活性都可能導致對氯吡格雷的反應性差，患者本身的疾病情況也會影響藥物的效應［7］。另外，患者的BMI與氯吡格雷抵抗也有一定關系，BMI≥25 kg/m2者的抗血小板作用弱，可能與胰島素抵抗有關［8］。此外，P2Y12受體數量及ADP受體釋放增加、其他血小板激活通路上調可能也在氯吡格雷抵抗中發揮作用。Ades等測定了50例PCI患者的C肽水平，發現對氯吡格雷藥效反應低者的C肽水平明顯高于反應高者，提出了氯吡格雷抵抗與胰島素抵抗(IR)相關［9］。本研究數據表明，兩組的FBG、FINS及IR指數的差異無統計學意義。所以，可以認為胰島素抵抗與氯吡格雷抵抗無關。

血漿FIB水平升高是冠心病的獨立危險因素，其機制可能由于血漿FIB增高，血液處于高凝狀態，易致血管內血栓形成。而本研究中，兩組的FIB水平差異無統計學意義，表明FIB主要影響體內凝血過程，對血小板功能無影響，并非氯吡格雷抵抗的影響因素。

CHO、LDL-C、HDL-C、TG 均是與冠心病密切相關的危險因素。國內外文獻和藥理說明書中均未提及血脂對氯吡格雷藥效的影響，本研究對上述血脂指標與氯吡格雷抵抗的關系進行了觀察，但未發現存在相關性，因此，可以認為血脂因素對氯吡格雷藥效無影響。

4 小結

本研究采用1 U/mL的凝血酶和20 μmol/L血漿濃度的ADP測定血小板聚集率，測得的氯吡格雷抵抗比例不同，凝血酶測得的較高，主要是由于氯吡格雷選擇性地抑制ADP，對ADP誘導測得的血小板聚集率較有特異性。但無論用那種誘導劑，均存在氯吡格雷抵抗。用1 U/mL凝血酶作為誘導劑時，有55例(71%)患者服用氯吡格雷5d后的血小板聚集率比服藥后3d反而升高。考慮原因為氯吡格雷不可逆地抑制ADP，ADP受抑制后可能會引起其他血小板激活通路上調所致。ISI及冠心病各項危險因素均不存在相關關系。綜上所述，不同個體對氯吡格雷的反應性差異較大，氯吡格雷抵抗的現象確實存在，但其機制仍然沒有得到明確。應用氯吡格雷治療時，應同時監測血小板聚集率的變化，如果發現有氯吡格雷抵抗患者，應及時處理。目前，對于氯吡格雷抵抗尚無公認有效的方法處理。建議:①給予更大的氯吡格雷負荷量，如600 mg較300 mg負荷量可提供更快、更強的血小板聚集抑制效應;②在高危期(如PCI后)使用短期大劑量維持量，雖可改善氯吡格雷的血小板抑制效應，但不能消除個體間變異，除劑量外，其他因素也可影響氯吡格雷的抗血小板效應，對標準劑量氯吡格雷抵抗的患者增加劑量是否有益仍無定論;③應用噻嗯吡啶類替代藥物，如CS-747(LY640315)、非噻嗯吡啶 P2Y12抑制劑(如AR-C69931MX)或其他血小板靶拮抗劑。目前，對氯吡格雷抵抗的認識還比較粗淺，但隨著研究的深入，對氯吡格雷抵抗的機制、判定方法、防治對策會有進一步的認識，從而使服用氯吡格雷的患者全面獲益。

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