暗訪北京醫藥分開試點
——北京友誼醫院處方金額大幅低于未試點醫院

◎王婷婷 韓 堯 趙一帆 陳廣晶

北京友誼醫院一樓掛號大廳人滿為患現象有所緩解

2012 年7 月1 日，首都醫科大學附屬北京友誼醫院率先實行醫藥分開試點，取消15%藥品加成，建立醫事服務費制度，為醫改攻堅戰打響了第一槍。時至今日，北京友誼醫院醫藥分開試點究竟收效如何？專家號是否仍屬稀缺資源？大處方、濫用藥現象有沒有得到緩解？針對這些問題，日前，本刊多名記者對北京友誼醫院等6 家三、二級甲等醫院進行了暗訪，其中包括三級甲等醫院4 家，二級甲等醫院2 家。在4 家三級甲等醫院中，本文除北京友誼醫院使用實名外，另外3 家分別以英文字母ABC 代之，其中A、C 為市屬醫院，B 為衛生部所屬醫院；2 家二級甲等醫院為不同的區屬醫院，本文以D、E 代之。本次暗訪以看一次感冒為由，了解醫生開具處方的情況。暗訪方式為，記者掛呼吸內科的普通號就診，主訴為“嗓子疼兩天、頭痛、偶有咳嗽、無發熱，不接受實驗室及放射檢查。”此次到醫院暗訪的記者身體均健康。此外，記者還就6 家醫院的掛號情況，特別是專家號，進行了調查。最后，記者請相關業內資深專家對本次調查結果進行了點評。

醫藥分開試點后掛專家號難現象得到緩解

北京友誼醫院掛號難現象得到很大改善

早上7 點，記者來到北京友誼醫院門診大廳，這里一改往日人滿為患的場景，取而代之的是一片和諧安靜、秩序井然。此時前來掛號的患者并不多。記者了解到：友誼醫院的掛號時間為早上6 點30 分至下午16 點30 分，一層至七層均設有掛號窗口。一層門診大廳設有10 個掛號窗口，分設在兩處，可掛專家號和普通號；二至七層每層設有3 個掛號窗口，只可掛普通號。7 點鐘的時候，一層門診大廳7～10 號掛號口前排有4行患者掛號隊，每隊平均有4～5 個患者在等候掛號，而另一處掛號點每個窗口前只有三三兩兩的患者等候掛號。記者以患者的身份，掛了一個呼吸內科的普通號，從排隊到掛號只用了3 分鐘的時間。

為了方便患者就診，北京友誼醫院許多科室都實行了不限號政策，據記者在現場統計，不限號的科室有：普通內科、呼吸內科、消化內科、泌尿科、中醫科等，這一措施大大緩解了普通號患者看病難的現象。

北京友誼醫院門診大廳的大屏幕上一直在滾動顯示當日的掛號情況，截至7點30 分，仍有很多科的專家號沒有掛完，記者粗略統計了一下，泌尿科15 人、胸外科12 人、普通外科12 人、神經內科13 人、放療科15 人、口腔科7 人、超聲波科14 人、胸外科11 人。

從8 點10 分開始，排隊掛號的患者陸續增多，1～4 層每個掛號口均排有一支長隊，每隊平均12～13 人左右，記者粗略統計了一下，一個患者從排隊到掛上號大約需要10 分鐘的時間。這種情況一直持續到上午10 點30 分左右，待到10 點40 分的時候，一樓門診大廳排隊掛號的患者就已經很少了。

為了檢驗友誼醫院醫藥分開舉措是否真正緩解了專家號掛號難的現象，記者在現場進行了問卷調查，調查對象為隨機選取的患者（所有科室均有涉及），調查內容為醫藥分開試點實行以后，普通號與專家號的數量對比。調查結果顯示：在隨機選取的60 名患者中，恰好有40 名患者掛的是當日的普通號，有20 名患者掛的是專家號，掛普通號患者的數量正好是掛專家號患者數量的一倍。

未試點醫院專家號依然“一號難求”

前往A 三甲醫院暗訪的記者記錄了該院特色專科的掛號情況：經統計，當天上午神經內科共有8位專家出診。其中，教授級1 位（掛號費14 元）、主任醫師級5 位（掛號費9 元）、副主任醫師級2位（掛號費7 元）。每位專家提供7～21個號源不等，8 位專家當天共計提供127個號源。從早晨7 點30 分開始掛號，不到半小時的時間，該科所有專家號就已掛完。

在A 三甲醫院特色專科候診區，記者看到所有座椅上坐滿了人，每個診室門口還排著5 人左右，分診臺前的護士面前，夾著掛號條的病例手冊堆起了厚厚一摞。在專家門診區，記者與幾位候診的人聊了起來。一對操著東北口音的母女向記者說道：“為了這個專家號，我們從昨天傍晚開始，排了整整一夜的隊，我們當時排第三，好不容易熬到馬上開始掛號了，前面就出現好多插隊的，可能是買的號販子的高價排隊號，最后我們拿到了10 號。”說到這里，這位東北大姐臉上寫滿了委屈。“人家人多，咱惹不起，能看上病就行了。”

前往C 三甲醫院的記者觀察到：掛號廳門口的顯示器顯示，腎病科、喉科、骨科號上午、下午已滿，頭頸外科號上午已滿。一名號販子告訴記者，掛C 三甲醫院的專家號很難，通常，網上和電話掛號系統只能掛到第3 個月月底的。

在專家門診區，記者采訪了一位正在候診的中年男患者。這位患者約四十五六歲，中等身材，左眼通紅。他告訴記者，自己是大連人，家在農村，給人打工，一個月能掙3000 元左右。不久前被彈出的鋼絲打到眼球，造成角膜破裂。在當地醫院看過，效果不好，本周二來到北京。先掛了普通號，醫生建議他看專家。他說：“根本排不上隊，為了看上專家，我只能找號販子，共花了七百多。”記者發現，直到12 點半，這位患者依然在診室門口等待，還沒有看上病。

醫藥分開后不同醫院處方金額差別較大

在針對醫生用藥處方的暗訪中，北京友誼醫院醫藥分開后，大處方現象得到很大改變，但其他暗訪的大部分醫院與之前進行的暗訪相比，都沒有什么明顯改變（本刊于2002、2005、2010 年均以感冒為由，對北京市50 家三級、二級甲等醫院的醫生用藥情況進行過暗訪），尤其是C 三甲醫院，不僅處方量大，還違背《處方管理辦法》，不開具紙質處方，且醫生態度較差。

北京友誼醫院處方金額大幅下降且服務熱情

在北京友誼醫院，給記者看病的是一位30 歲出頭的女醫生，態度謙和，很有親切感。醫生首先詢問記者有什么癥狀，記者以前述主訴癥狀做答，之后醫生詢問患者這些癥狀是從何時開始的、有無打噴嚏、咳嗽、流鼻涕的癥狀，記者回答說沒有。醫生隨即便為記者檢查咽喉有無發炎癥狀及聽診，并要求記者驗血，記者拒絕了。醫生詢問記者在以前服用藥物時有無過敏后，給記者開具處方，處方金額共計63.58 元。記者臨走的時候，該醫生還不忘叮囑記者要多喝白開水。整個過程持續了約5 分鐘左右，比以前暗訪醫生問診時間有所延長，記者還分別來到北京友誼醫院腫瘤科、心內科、消化科、腎內科觀察，發現醫生問診的時間從10 分鐘至30 分鐘不等，平均一個病人15 分鐘左右，同時各科室專家問診時間也有所延長。

未實行醫藥分開改革的醫院大處方現象依然嚴重

在A 三甲醫院為記者看病的是一位40 歲上下的男醫生。記者按照事先準備向醫生介紹了自己的“病情”。這位醫生拿起手電，看了看記者的嗓子，又用聽診器在記者胸部幾個部位熟練快速地聽了聽，在說了一句“回家多喝水”后，就開始打印處方，處方金額合計205.13元。整個接診過程約2 分鐘。

在B 三甲醫院暗訪的記者遇到的是一位35 歲左右的女醫生，在簡單詢問了記者癥狀以后，檢查了一下咽喉，并用聽診器聽了聽后，說：“你這個沒什么事兒。”然后，醫生開始開具處方。總價112.72 元，整個過程持續約3 分鐘。

在C 三甲醫院，為記者看病的是一位30 歲左右的男大夫。記者依照采訪計劃陳述了癥狀，大夫聽后，檢查了記者的咽喉，隔著衣服草草地用聽診器聽了聽，然后對記者說：“嗓子紅，有點發炎，是咽炎、支氣管炎，多喝水。開點藥吧，你是要三天的（藥）還是七天的（藥）？”記者說：“您覺得需要開幾天的就開幾天的。”這位醫生緊接著說：“那就開七天的吧，去根。”這位大夫在計算機上開完藥，記者看了一下屏幕，顯示共計353 元。當記者向大夫表示，自己是自費，不打算在醫院拿藥了，能否打印處方時，大夫臉色忽然由晴轉陰，冷冷地說：“我們這里有規定，不交錢就不能打印處方！”而按衛生部頒布的《處方管理辦法》第二十八條規定，醫生利用計算機開具、傳遞普通處方時，應同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致。該醫生明顯違反了這一規定。

北京市6 家醫院普通門診診療過程及處方情況統計表

記者在D 二甲醫院遇到了一位30 歲左右的男大夫，大夫檢查記者的咽喉后，告訴記者咽喉發炎，叮囑記者多喝水后開具了處方。共計71.08 元。醫生問診過程約4 分鐘。

唯一例外的是E 二甲醫院，醫生簡單問診和檢查并提出化驗血象被記者拒絕后，準備開具處方時，發現記者是自費患者，于是他關切地問道：“你是自費患者怎么到這里開藥？”這時，旁邊的一位年紀稍長的女醫生代記者答道：“就是想讓醫生給診斷一下。”該醫生略想了想說：“這樣吧，我給你寫幾種藥，你去外面買吧，能比醫院里便宜點。”說著，他在記者的病例本上寫下“白加黑、含片”的字樣，并且囑咐記者多喝水，忌辛辣、油膩、煙酒等。最后，還把掛號單還給記者，讓記者退掉，并說：“看一下感冒舉手之勞，也沒給你做什么診斷，不收你掛號費了。”

患者對醫藥分開政策褒貶不一

記者當天對前來北京友誼醫院就診的患者進行了現場采訪，采訪結果顯示，支持醫藥分開政策、覺得取消15%藥品加成，建立醫事服務費制度利大于弊的的患者占了多數，少數患者覺得此項措施沒有根本改變看病貴的現象，還有一部分患者覺得實施時間太短，效果還不是很明顯。

多數患者對醫藥分開充滿期待

一位已73 歲高齡，患有心臟疾病、早年一直在外國生活的老先生告訴記者：“我也算是一個老病號了，得的都是老年病，需要長時間服藥，所以我的老年生活就離不開醫院。我認為友誼醫院醫藥分開，取消15% 藥品加成、建立醫事服務費這項措施做得非常好。現在醫院主要存在兩方面的問題，首先就是藥價太高，醫生給病人開的藥太多了，我周圍有很多同齡人，年紀大了，免不了生病，一去醫院，大夫就會給開很多的藥，回到家后一把一把地吃。作為我們患者來講，我們不懂醫，醫生給開，我們回去就吃，可那么多藥，真的有必要全都吃嗎？我們心里有很大的疑問。這樣看病，真是看不起！北京友誼醫院醫藥分開這項措施直接將藥價降下來了，給患者帶來很大的實惠，我覺得挺好的。第二個問題就是醫療資源匱乏，高素質、技術精湛的醫生比較少，導致大量外地人來北京就醫，擠占北京醫療資源。而且我覺得很多患者自己不明白，根本不需要掛專家號的患者也掛專家號，導致真正需要看專家的病人看病困難，甚至看不上病，我自己就是一直掛普通號的。醫事服務費中專家的費用提高了，這就可以有效控制搶掛專家號的現象，可以使很多不需要掛專家號的患者選擇掛普通號，這樣一來專家號不就好掛了嗎？我個人覺得這是一項有實效而且有利于患者就醫的改革措施。”

在未醫藥分開醫院，等候看專家的患者排成了長龍

在未試點醫院，專家號仍“一號難求”

還有一位50 歲的女性患者對記者說：“我覺得醫藥分開這項措施很好，應該得到廣大患者的支持。我是預約掛的專家號，雖然掛號費貴了，但藥價下來了，看病的時間長了，而且我感覺態度也比以前好了，以前多問兩句，醫生就會不耐煩，現在就不會了，而且回答得很具體。雖然多花了點掛號費，但服務質量卻比以前好多了，我覺得是物有所值。”

實行醫事服務費后有些患者感到不便

采訪當天，在聽到表示贊同聲音的同時，記者同時也聽到了一些不同的聲音。一位72歲、來看腎病的患者對記者說：“我是預約掛的號，藥品的價格是降下來了，可是掛號費卻上去了，我的掛號費是60 元，聽說自己要掏20 元，這不是比以前又貴了嗎，而且原來一個大夫可以給開的藥，現在要掛兩次號，西醫不愿開中藥了，來回折騰地去掛號，像我們這樣上了年紀的患者怎么受得了呢！”

在得知記者是來暗訪醫藥分開實行情況的以后，一位54 歲的女患者主動走過來向記者訴說了她的感受：“醫藥分開藥價是下降了，可是我感覺降得力度也不是很大，但是掛號費漲得卻很多，而且自從這個試點開始以后，友誼醫院分科就變細了，很多老年人都患有多種疾病，看一種病就得掛一次號，在時間、精力、經濟方面都給患者增加了更多的負擔。像我陪我父親看病，以前一個醫生能給開的藥，現在得找兩個醫生開，還得再掛一次號，我們看病的時間反而增長了。”

還有很多患者對醫藥分開這項措施的體會不是很強烈，他們只是模糊地感到藥品價格好像是降下來了，醫生的態度似乎也比以前好了，但都不是很明顯，還需要時間來進一步體會。

專家點評

針對這次暗訪結果，記者采訪了相關業內資深專家，并請專家對暗訪結果進行了點評。

這位資深專家認為，從暗訪中醫生所開具的處方來看，北京友誼醫院處方金額明顯低于未實行醫藥分開改革的醫院的處方金額（E 醫院除外）。這說明醫藥分開改革取得了初步成功，方向是非常正確的，它不僅降低了患者的用藥負擔，更重要的是，減少了藥物對人體不必要的傷害。而沒有進行醫藥分開改革的醫院的醫生所開具的處方明顯較大，其中有的醫院比前幾年貴刊記者所做暗訪時，該院醫生所開具的處方還要大，很明顯有濫用藥的嫌疑。還有一個不容忽視的問題，除了北京友誼醫院、一家三甲醫院和一家二甲醫院（未開藥）以外，另外三家醫院在沒有細菌感染證據下，仍然開出了抗菌藥，明顯有濫用抗菌藥的嫌疑。這說明，雖然醫改已經進入了攻堅階段，北京也頒布了若干的改革的措施（其中就包括遏制濫用抗菌藥的措施），但在這些醫院里面，一些改革措施還沒有取得理想的效果，還沒有看到什么成效，這不能不引起人們的深思。

這位專家也指出，以暗訪記者的身體情況看，都是不需要使用藥物治療的，但遺憾的是，所有被暗訪醫院的醫生都開出了用藥處方，這說明除去利益驅使的濫用藥以外，我國的醫生還存在著不良的治療習慣和過度依賴藥物的情況。而改變這一不良習慣，不僅僅是改革所能達到的。

這位專家表示，醫藥分開改革進步意義還在于，通過改革，患者的就醫理性有了明顯的改觀。說明患者是可以引導的，通過經濟杠桿還是可以實現“病盡其醫、醫盡其診、合理就醫”這樣的效果的。北京友誼醫院的專家號明顯比以前好掛多了，北京友誼醫院號稱“小協和”，綜合醫療技術水平名列前茅，技術力量如此雄厚的醫院的專家號掛號難問題都有了明顯改觀，更能說明此項改革是非常成功的。

對于有患者抱怨重復就診的現象，這位專家坦言，這個矛盾不容回避。目前我國是一種付費制的醫療體系，無論是公益性為主導政策，還是營利與非營利分開，整體的醫療供給模式是付費模式。在這個前提下，醫藥分開以后，出現醫生自覺不自覺地重復接診，導致患者多次就醫的情況，應該說也是改革設計者已預料到的問題。這樣的改革方案也一定會帶來這樣的負面作用，但是不能因為產生了負面作用，就停止改革。任何改革都是需要付出代價的，而實際上，任何改革措施都是利大與弊大的抉擇，也是效率和公平之間平衡點的選擇，如何盡最大可能在效率與公平之間找到最好的平衡點，只能在改革中不斷摸索、尋找。