新輔助化療聯合保肢術治療四肢骨肉瘤療效觀察

劉 輝

(焦作市中站區人民醫院，河南焦作454191)

骨肉瘤是一種原發性骨惡性腫瘤，以腫瘤細胞形成的未成熟骨或骨樣組織為特征，多發于長骨，發病高峰年齡15～25歲［1］。骨肉瘤是一種發病率較高的原發性骨腫瘤，居原發性骨腫瘤發病率的第2位。1970年以前，截肢術是其標準治療方案，5 a生存率只有10%～20%，隨著新型化療藥物的研發及新輔助化療的廣泛應用，以保肢術為主的綜合治療方案已成為原發性骨肉瘤的首選治療方案，骨肉瘤的5 a生存率已達60% ～70%［2－3］。作者2000年1月至 2008年12月共采用新輔助化療聯合保肢術治療四肢骨肉瘤患者25例，并以同期僅采用截肢術的20例患者作為對照，比較分析2組的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部45例原發性骨肉瘤患者均經病理學證實，男性32例，女性13例，年齡13～45歲，中位年齡21歲。腫瘤原發部位:肱骨近端6例，股骨干10例，股骨近端3例，股骨遠端12例，脛骨干3例，脛骨近端9例，脛骨遠端2例。Enneking分期［4］:Ⅱa期12例，Ⅱb期33例。經X線檢查、CT掃描和骨掃描等檢查排除遠處轉移。所有患者治療前的血常規，肝、腎功能，心電圖檢查未見明顯異常。45例患者根據治療方案的不同分為2組，治療組25例，對照組20例。2組患者的性別、年齡、腫瘤原發部位及分期等臨床資料比較差異無統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組25例骨肉瘤患者接受新輔助化療聯合保肢術治療，術后繼續接受化療，其中術前新輔助化療3周期，術后化療6周期;對照組20例僅接受截肢術和術后化療，化療共3周期。2組的術前、術后化療方案均相同。化療方案:順鉑80 mg·m－2，分2 d給藥，靜脈滴注，d1～2，應用前充分水化，同時應用昂丹司瓊止吐;表柔比星90 mg·m－2，靜脈滴注，d1;異環磷酰胺 2.0 g·m－2·d－1，靜脈滴注 3 ～4 h，d3～5，同時加用美司鈉1.2 g·m－2，于異環磷酰胺給藥后1、4、8 h靜脈注射給藥;每4周為1周期。治療組手術方案:均行原發腫瘤廣泛或根治性切除術。對照組手術方案:均行截肢手術或關節離斷術，截骨平面根據患者術前的X線、CT、MRI及術中髓腔組織病理檢查確定。

1.3 療效評價 療效采用Enneking肢體肌肉骨骼系統腫瘤外科治療重建術后功能(MSTS 93)評分系統［4］進行評價，該系統共分6項，上肢前3項，下肢后3項，每項滿分為5分，總分30分，24～30分為優，18～23為良，12～17為中，小于或等于11分為差。化療毒副反應評價參考WHO化療藥物毒副反應評價標準，分為Ⅰ～Ⅳ度。所有患者均按照骨肉瘤患者隨訪要求進行隨訪。生存期從手術日期或術后化療結束至末次隨診或死亡日期計算，生存率的計算采用直接法。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計學分析，2組間術后功能評分比較采用t檢驗，2組間率的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log rank檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 隨訪情況 2組共45例骨肉瘤患者均獲得隨訪，隨訪時間15～75個月，中位隨訪時間51個月。

2.2 復發或轉移情況 治療組25例患者中，3例(12.0%)出現復發或轉移;對照組20例患者中，12例(60.0%)出現復發或轉移，治療組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 術后肢體功能評分情況 治療組患者肢體功能評分為16～30分，平均(24.2±4.3)分;對照組患者肢體功能評分為8～14分，平均(10.5±2.1)分。2組患者肢體功能評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組患者肢體功能評分優15例，良7例，中3例，差0例;對照組優0例，良0例，中8例，差12例。2組優良率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 生存狀況 治療組的1、2、3 a生存率分別為96.0%、84.0%、76.0%;對照組 1、2、3 a 生存率分別為 95.0%、80.0%、60.0%。治療組 1、2 a 生存率與對照組相似(P均＞0.05)，但3 a生存率明顯高于對照組(P ＜0.05)。

2.5 并發癥及毒副反應發生情況 2組患者均未發生嚴重手術并發癥。2組主要毒副反應均為血液學毒性和胃腸道反應。2組毒副反應發生率相似。所有毒副反應經對癥處理后均可緩解，未見因毒副反應而停止化療者。詳見表1。

3 討論

骨肉瘤以青少年為高發年齡，但亦可發生于其他年齡段，其原發于骨骼組織，特別是四肢等長骨骨組織［5］。1970年以前，骨肉瘤主要采取截肢術治療，但其5 a生存率僅10% ～20%，這可能與骨肉瘤惡性程度高、遠處轉移發生早等有關［2，6－8］。近年來，隨著人們生活水平的提高，該類患者越來越多要求保肢治療，以提高自己的生活質量。同時近年來化療藥物的研發也取得了很大進展，很多新藥應用于臨床，這為保肢治療的應用提供可能性。術后輔助化療能夠降低術后復發率和遠處轉移率。特別是新輔助化療作為一種新型化療方式，應用于骨肉瘤的治療后，能夠在術前縮小腫瘤，消滅全身的微小病灶，降低了骨肉瘤的轉移可能性，更明顯增加了患者的保肢率。有研究［9－10］顯示，以保肢術為基礎聯合新輔助化療、術后化療的綜合治療方案應用于骨肉瘤的治療以后，其5 a生存率可達到70%～80%。

表1 2組毒副反應發生情況 例

骨肉瘤是一種相對耐藥的腫瘤，采用單藥化療方案治療療效不佳，不同抗腫瘤機制的藥物聯合應用可以殺傷或殺死各個細胞周期的腫瘤細胞，極大提高了殺瘤率，同時降低了耐藥性發生的可能［11］。本觀察所選的方案中，順鉑為細胞周期非特異性藥物，可作用于腫瘤細胞的各個周期，且抗瘤譜廣;表柔比星同屬細胞周期非特異性藥物，是阿霉素的同分異構體，可直接嵌入DNA堿基對，干擾轉錄，阻止mRNA的合成，從而殺傷腫瘤細胞，且心臟毒性遠小于阿霉素;異環磷酰胺也是細胞周期非特異性藥物，其通過與DNA發生交叉聯結發揮細胞毒作用，從而殺傷腫瘤細胞。總之，該方案的3種藥物具有相互協同作用，聯合應用可明顯降低耐藥性的發生。本研究結果顯示:治療組患者的復發或轉移率明顯低于對照組，這可能與術前采用新輔助化療，縮小了病灶體積和消滅了遠處微小轉移灶有關;治療組患者肢體功能評分、優良率亦明顯高于對照組;治療組1、2 a生存率與對照組相似，但3 a生存率明顯高于對照組，提示新輔助化療對骨肉瘤患者的近期生存率無影響，但可提高遠期生存率。另外，采取多藥聯合可能增加化療毒副反應的發生，但本組結果顯示，經過對癥處理后本聯合方案的毒副反應均可得到緩解，未影響治療的順利進行。同時本組也未見明顯手術并發癥發生。

綜上所述，新輔助化療聯合保肢術治療四肢骨肉瘤患者能夠取得較好的療效，且毒副反應和并發癥均可控制，不影響治療的順利進行和遠期療效。作者認為，建立個體化的綜合治療方案，加強新化療藥物、化療輔助藥物、放療和轉移灶治療技術等方面的研究，改進保肢術的重建方法，有望進一步提高四肢骨肉瘤患者的保肢率和生存率。

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