腋下小切口在小兒膿胸手術中的臨床應用

蘇乃偉 李新寧 石群峰 蔣琦培

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院外科，廣西南寧 530003

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展、手術器械的改進及手術技巧的提高，越來越多外科醫(yī)生選擇小切口行胸科手術，為進一步了解腋下小切口在小兒膿胸的手術治療中是否有優(yōu)勢，筆者對腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口治療小兒膿胸進行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2003年6月～2011年6月腋下小切口（24例）及后外側切口（26例）手術治療的小兒膿胸患者，其中，男34例，女 16 例；年齡 2 個月～12 歲，平均（3.2±0.8）歲；體重 3.9～27.5 kg，平均（13.5±3.5）kg。繼發(fā)于肺部感染 36例，外傷 3例，原因不明11例。右側32例，左側18例。病程6周以內(nèi)29例，均經(jīng)行胸腔閉式引流治療效果欠佳；6周以上21例。癥狀表現(xiàn)有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分患兒有咳膿痰。體格檢查患側呼吸音減弱或消失，扣診濁音，5例有杵狀指。實驗室檢查均有不同程度的白細胞、中性粒細胞及CRP升高，膿液細菌培養(yǎng)陽性32例，血液培養(yǎng)陽性12例，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及兩種以上細菌感染多見。X線攝片、超聲檢查及胸部CT檢查可見胸腔不等量積液，胸膜增厚以及不同程度肺受壓現(xiàn)象，部分有包裹性液氣胸。合并對側肺炎25例，中度以上的貧血29例，低蛋白血癥37例，低氧血癥、敗血癥及呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥23例，其中有呼吸機輔助呼吸史17例。術前根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌藥，培養(yǎng)前及陰性培養(yǎng)用二、三代頭孢菌素及甲硝唑抗感染。糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2 治療方法

采用氣管插管靜脈復合的麻醉方法，氣管導管插到健側支氣管，對較大患兒插雙腔氣管導管單肺通氣。取標準側臥位，肘關節(jié)彎曲上肢上舉懸吊于麻醉架上，墊高胸部。腋下小切口組自腋后線至腋前線沿第5肋間隙方向做斜行切口，長6～8 cm，切開皮膚及皮下，背闊肌前緣切開其筋膜，分離背闊肌與前鋸肌間，順肌纖維方向分離前鋸肌顯露肋間肌，沿第6肋上緣切開肋間肌及胸膜，撐開器逐步撐開使胸內(nèi)顯露滿意，對合并大的肺膿腫需行肺葉切除或慢性胸腔纖維板難以剝脫時，適當向前后延長切口。后外側切口組自鎖骨中線第5或第6肋間起向后上繞經(jīng)肩胛骨下角下方至后外側骶棘肌做弧形切口，長12～18 cm，切開皮膚及皮下，聽診三角處切開深筋膜，切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形，第6肋上緣切開肋間肌及胸膜，撐開器逐步撐開使胸內(nèi)顯露滿意。兩組進胸根據(jù)胸腔病變情況擬予相應的手術方式，見表2。胸腔操作完成囑麻醉師氣管內(nèi)吸痰，改雙肺通氣，適當加壓通氣膨肺，肺無漏氣及復張良好后，創(chuàng)面出血明顯用止血藥及熱鹽水紗布壓迫止血，生理鹽水、雙氧水及碘伏反復沖洗。明確胸腔無出血后留置引流管、沖洗胸腔，腋后線和腋中線之間第7或第8肋間置引流，關胸，兩組均7號線關胸，兩肋拉合嚴密固定使肋間肌外翻，腋下小切口組用縫合背闊肌前緣之筋膜2～3針，后外側切口組縫合切開的兩層肌肉層，兩組皮下皮膚用3/0無損傷可吸收線作皮內(nèi)縫合，患兒術畢恢復良好后撥除氣管導管，監(jiān)護病房重癥監(jiān)護治療。除手術切口選擇不同以外，兩組治療方法均相同，予積極抗感染、加強營養(yǎng)、糾正貧血及低蛋白血癥，預防及及時處理術后并發(fā)癥。

1.3 觀察項目

記錄兩組患者術中所采用的手術治療方式、切口長度、術中出血及手術時間，術后每天觀察患者的呼吸及生命體征、切口疼痛、哭鬧、發(fā)熱、肩部活動及有無發(fā)紺等表現(xiàn)，引流管是否通暢，有無氣體及液體排出，胸腔引流情況并記錄引流量、拔除胸管時間、止痛藥的使用、切口處有無紅腫化膿等感染征象、手術治療的效果及術后住院時間。待引流瓶無氣泡溢出、患側呼吸音正常，觀察24 h復查胸片胸腔無明顯積氣后拔除引流管。對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者采取積極的治療。出院后1個月、6個月、1年門診復查或電話隨訪了解膿胸胸有否復發(fā)及患兒的生長發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

比較兩組在年齡、性別、體重、病因、病程、發(fā)病部位、合并癥、術前嚴重并發(fā)癥及術前呼吸機使用情況，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 手術情況及手術并發(fā)癥比較

兩組患者組均順利完成手術，無死亡病例，術后均治愈出院。術中采取的手術方式、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中出血量、術后引流量、胸管引流時間、止痛藥的使用、肩部活動障礙、切口感染、切口長度及術后住院時間兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥均經(jīng)治療后痊愈。出院后隨訪6個月～1年未見膿胸胸復發(fā)及其他嚴重并發(fā)癥，50例患兒的生長發(fā)育情況良好。

表2 兩組治療情況比較（例）

3 討論

小兒膿胸是小兒胸腔常見的感染性疾病，主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起，小兒呼吸肌力量薄弱，不能有效配合咳嗽，使膿胸壓迫的肺不能有效膨脹，膿腔難于消除，感染不能控制，可致心肺功能損害，還可引起患兒慢性消耗、貧血、消瘦、低蛋白血癥及早期杵狀指。治療原則包括全身感染的控制，排出膿液解除胸腔壓迫，恢復肺的功能以及阻止纖維板形成及胸廓塌陷[1]。治療的全過程都應注意加強營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，必要時配合靜脈高營養(yǎng)及腸道高營養(yǎng)的補充，少量多次輸注血漿或輸注白蛋白可促進膿胸患兒恢復[2]，筆者對兩組患兒均采取全身抗感染及糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能等合并癥及并發(fā)癥的治療。開胸手術治療膿胸適用于病程超過4周以上，引流無效，肺纖維膜增厚壓迫肺不能膨脹者，手術方式包括開胸病灶清除術、胸膜纖維板剝脫術、胸膜肺切除術及胸廓改形術[3]。近年來，微創(chuàng)、美觀切口越來越被人們重視和追求，外科治療趨向于尋找患者痛苦小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)方法，胸部小切口手術國內(nèi)外均有報道[4-5]。這就要求小兒膿胸手術切口在能滿足胸內(nèi)操作的前提下應盡可能減輕胸壁的損傷及避開身體易于暴露的部位，腋下“S”或垂直小切口治療小兒急性膿胸較好方法[6]，但不方便術中延長切口。胸腔鏡下膿胸清除需做3個小切口，主要用于膿胸的早期，不適合合并有胸腔廣泛粘連及需要肺葉切除的病例[7]。筆者采用腋下沿肋間隙方向的斜行小切口與后外側切口相同，適用于各期小兒膿胸開胸治療，尤其適用于病程少于6周，纖維板粘連不明顯的患兒。小兒的肋骨彈性好不易骨折，胸腔容積小，小的切口就可以有很好的暴露。筆者采用腋下第5肋間切口，無論病變位于上肺、中肺還是下肺，都可充分暴露，對合并有比較大的肺膿腫需行肺葉切除及胸腔纖維板難以剝脫術野影響操作時向前后擴大切口并不影響患者術后的美容效果。筆者通過比較，兩組術前的一般情況及術中所擬定的手術方式無差別，但手術治療效果一樣，均無死亡病例及嚴重的術后并發(fā)癥，說明兩組的手術指征無差別。

外側切口具有術野暴露清晰、操作便利等優(yōu)點，但需切斷背闊肌切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形等胸壁肌群，胸壁創(chuàng)傷大，術中肩胛骨牽拉可致術后肩關節(jié)活動功能暫時性障礙，容易損傷胸壁神經(jīng)引起術后傷口疼痛及麻木，創(chuàng)口大，增加了術中出血量及術后胸腔的引流量，切口長，胸后壁切口容易受壓影響血運，增加了傷口裂開及感染的機會。切口延及前后胸壁，術后遺留瘢痕明顯，影響了美觀，給患兒身體、精神及心理帶來嚴重的影響。腋下小切口不切斷胸壁肌層，胸壁損傷小，避免了胸壁神經(jīng)的損傷，減少了術中出血、術后切口疼痛家胸管引流量，切口小且切口仰臥不受壓，從而減少術后傷口感染的發(fā)生。術中對肩胛骨刺激少，術后肩關節(jié)及上肢活動功能受影響小，恢復快，減少肺部并發(fā)癥，利于患者術后早期排痰、呼吸功能的恢復、早期下床活動及生活自理，提高生活質量，縮短了術后住院時間。切口小而隱蔽，遺留瘢痕位于腋下，被內(nèi)收的上肢擋住不易發(fā)現(xiàn)，美觀效果好。此外，有報道腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口相比具有急性期炎性反應輕的優(yōu)點[8]。筆者對兩組患者進行比較，腋下小切口組術中出血量、術后引流量、胸管引流時間、切口長度及術后住院時間比后外側組明顯減少，止痛藥的使用、肩部活動障礙、切口感染發(fā)生率也低。說明了腋下小切口組創(chuàng)傷少，并發(fā)癥少，有更好的舒適度及更高的生活質量。腋下小切口路行治療小兒膿胸是安全可靠的，但不足之處是要求手術醫(yī)師具有嫻熟的手術技巧和解剖知識，手術室護士默契配合是手術成功的關鍵[9]。小切口雖然可滿足小兒膿胸各種術式的術野暴露，但和后外側切口相比，顯露視野小，操作空間有限，增加胸內(nèi)操作的時間。吳麗娟等[10]認為對術野較深的齡兒童，選擇時應慎重。但由于開胸、關胸時間短，兩組患兒的總的手術時間比較無差別。術中對麻醉要求偏高，最好保持單肺通氣，以利術野的清晰顯露，利于胸腔內(nèi)的操作。術中如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)操作困難，應果斷延長切口。腋下小切口術中操作需注意選擇合適的肋間進胸及合適肋骨牽撐開器暴露胸腔，要了解膿胸患兒胸腔表面易出現(xiàn)廣泛滲出性出血之特點，術中可用溫鹽水棉紗壓迫創(chuàng)面，出血明顯用止血藥及熱鹽水紗布壓迫止血。關胸前需明確胸腔內(nèi)無出血及肺無漏氣。術后需加強全身抗感染治療及營養(yǎng)支持，維持血液動力學及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有效管理呼吸道，密切觀察胸腔引流及切口的愈合情況，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。

筆者認為腋下小切口適用于各型小兒膿胸的手術治療，與后外側切口比較具有療效可靠、胸壁及組織損傷少、出血少、術后引流少、術后并發(fā)癥少、功能恢復好、切口隱蔽而美觀、舒適度好及生活質量高的優(yōu)點，值得進一步推廣應用。單肺通氣及良好的麻醉管理，嫻熟的手術技巧和解剖知識，默契的手術配合及有效地圍術期處理是手術成功的關鍵。

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