不同濃度肝素封管法對血液透析患者深靜脈留置導管的影響及護理

魯 娟 王建紅 方 蓉

解放軍總醫院第一附屬醫院腎內科，北京 100037

血液透析是終末期腎功能衰竭患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施。因此，對于血液透析患者來說，建立有效的、能反復應用的血管通路是其維持生命的基本保證。深靜脈置管建立血液通路具有簡便、快捷的特點，已廣泛應用于急性腎功能衰竭、慢性腎衰內瘺成熟前、各種類型中毒搶救等血液透析治療[1]。在臨床使用中，如何加強導管護理，減少導管功能障礙的發生以延長使用時間是臨床上的實際問題。透析結束時，常規使用肝素鈉生理鹽水溶液進行封管以防止血栓形成，但目前對于肝素封管液的濃度并未統一。為了進一步探討肝素封管液的適宜濃度及封管的護理方法，本文通過隨機對照，觀察不同封管液對血液透析患者深靜脈置管的留置時間、堵管及血流量不足發生率的影響及護理要點，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2008年5月我院接受深靜脈置管的血液透析患者60例，其中，男38例，女22例，年齡26～80歲，平均（46.5±4.5）歲。60例血液透析患者原發病分別為，慢性腎炎28例，糖尿病腎病11例，藥物性腎損害4例，高血壓腎損害10例，系統性紅斑狼瘡5例，對囊腎2例。60例患者在建立血管通路置管前凝血功能均正常。按照隨機對照原則，將60例患者分成對照組和觀察組各30例，兩組患者的性別、年齡、原發病等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 封管方法

兩組患者均使用美國ARROW公司的雙腔導管。①置管：置管前常規消毒、鋪巾，患者采用2%利多卡因局部麻醉，選擇頸內靜脈穿刺點，置入雙腔管，置管成功后縫合固定，無菌敷料覆蓋。②上機：觀察局部無出血情況，將血透置管各腔內的液體采用5 mL注射器回抽，并用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖洗兩腔，即可連接透析管道開始透析。透析頻度根據患者的病情設定，一般為1周2～3次。③封管：60例患者在血液透析結束時均分別自血透導管動、靜脈端快速脈沖式推入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，以徹底沖洗導管內殘存的血液。然后分別向導管動、靜脈腔內正壓注入相應濃度的肝素。其中，對照組用含肝素鈉10 000 U的0.9%氯化鈉溶液2.7 mL封管。觀察組用純肝素鈉封管，由導管動脈端注入1.3 mL，靜脈端注入1.4 mL。封管后關閉導管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導管外用紗布包裹，妥善固定。

1.3 護理

兩組患者深靜脈置管期間均給予相應的護理措施，具體方法為：

1.3.1 深靜脈置管時的護理 做好患者及家屬的心理護理，消除患者緊張情緒，配合治療。充分了解患者的一般情況，如心率、血壓、有無出血傾向等。置管過程中詢問患者感受，密切觀察生命體征，確保患者安全。置管后注意觀察創口有無滲血、血腫，發現異常及時處理。

1.3.2 透析期間導管的護理 ①換藥：每次透析時用0.5%碘伏嚴格消毒創口周圍皮膚，更換無菌敷料，選擇透氣性好的棉質敷料或紗布覆蓋，有研究表明透明敷料比棉質敷料更易導致感染[2]。當敷料潮濕、松動、變形時應立即更換并妥善固定。②導管使用：應嚴格執行無菌操作原則，用0.5%碘伏消毒導管口及周圍，用5 mL注射器抽出導管內保留的封管液及部分殘血，再注入首劑肝素，連接血路管開始透析治療。治療結束時按上述方法封管，迅速關閉導管夾，使管腔內保持一定的壓力，防止血液進入導管。

1.3.3 常見并發癥的處理 ①導管堵塞：導管內形成血栓，與導管內肝素濃度不夠、導管使用時間過長有關。當抽吸導管不通暢時，可更換20 mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出現導管血栓堵塞，多為導管側孔血栓或蛋白鞘膜形成，嚴禁用生理鹽水正壓推注，以防血栓進入血液循環造成栓塞，應采用尿激酶溶栓處理[3]，可用尿激酶5～10萬U加生理鹽水2～3 mL導管內溶栓，邊回抽空氣邊注入液體，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝塊，可恢復導管功能。②血流量不足：透析過程中出現血流量小于150 mL/min即為血流量不足。首次使用時出現是由于導管刺激血管壁造成血管痙攣所致，可先以低血流量透析，然后逐漸加大血流量[4]。導管非首次使用且無打折及受壓，仍出現血流量不足，可能是導管尖端緊貼于血管壁上，多與患者頭頸部移動、咳嗽等牽拉導管及連續的負壓吸引有關[5]。可改變導管位置，使其不再貼壁，也可短時交換導管動、靜脈端改善血流量。③感染：由于造成深靜脈置管感染的病原菌主要來自皮膚、導管口等處[6]，因此，嚴格無菌操作及正確的使用方法是防止導管感染的關鍵。透析時常規消毒穿刺點，更換敷料，一旦懷疑導管發生感染應停止使用，進行血液和（或）分泌物病原學培養，如結果陽性，應選用抗生素治療，無效者應拔除導管，另選擇穿刺點重新置管，以維持透析治療。

1.3.4 健康宣教 指導患者進行自我護理，養成良好的衛生習慣，保持置管局部清潔干燥。血液透析患者深靜脈置管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防堵塞。

1.4 觀察指標

①深靜脈置管的留置時間，即血液透析治療正常血流量的中心靜脈血透導管的留置最長天數；②出血情況，包括穿刺局部的滲血和其他部位出血情況；③堵管情況，即血透導管動、靜脈端管腔內出現凝血，血液透析前反復抽吸血流不暢；④血流量不足發生情況，即透析血流量小于100 mL/min。⑤凝血功能，血液透析患者在封管結束后，采上肢外周靜脈血，檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）。

1.5 統計學方法

將本組所得數據用SPSS 12.0軟件進行統計學比較分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率顯示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組封管效果比較

對照組30例發生導管堵塞6例，血流量不足6例；觀察組30例發生導管堵塞1例，血流量不足1例，兩組比較，觀察組明顯低于明對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未發生導管感染。在導管留置時間上，觀察組平均保留（37.67±14.37）d，長于對照組的（21.96±16.32）d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。置管處滲血發生率兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組封管效果比較

2.2 兩組凝血功能比較

兩組患者在封管結束后檢測的凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間及纖維蛋白原等凝血指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組凝血指標比較（±s）

表2 兩組凝血指標比較（±s）

組別 例數 凝血酶原時間（s）凝血酶時間（s）活化部分凝血酶時間（s）纖維蛋白原（g/L）對照組觀察組t值P值30 30 13.56±1.12 14.18±1.08 1.602＞0.05 15.69±2.18 15.79±2.39 0.489＞0.05 38.46±2.51 39.17±2.43 1.451＞0.05 3.17±0.28 3.22±0.31 0.687＞0.05

3 討論

建立并維護好血管通路是血液透析是否成功的關鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證。采用雙腔中心靜脈導管是為血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如血管通路不暢，引起其他并發癥可導致導管留置壽命減少，從而使血液透析無法順利，影響患者的治療。其中，深靜脈留置導管堵塞是導致導管功能喪失的主要原因之一，其可能與導管腔內血液殘留形成血栓有關。臨床上一般采用肝素進行封管，是血液透析中最常用的抗凝方法。肝素具有較強的抗凝作用，可以干擾凝血過程的多個環節，從而發揮抗凝血活性。其價格便宜，方法簡單且臨床應用時間長，因此，其作為封管液被廣泛用于血液透析患者。但是，對于采用何種濃度的肝素進行封管，各家學者意見不一。本文觀察組患者采取純肝素封管，研究結果顯示，純肝素封管方法使導管血栓形成堵塞的現象明顯減少，因純肝素可對管腔內的殘留血液有較強的抗凝作用，降低了血栓形成的發生率。同時嚴格執行無菌操作，加強導管護理，包括深靜脈置管時的護理、透析期間導管的護理，以及常見并發癥的處理，并進行健康宣教，對于防止并發癥，延長導管留置時間起到了重要作用。同時由于血透管腔內殘留的血液減少，使細菌缺少了生長繁殖的基質，而純肝素封管避免了頻繁的封管操作，進而減少了動、靜脈端借口打開的機會，增強了管路的密閉性，從而使感染的機會降低，顯著降低了導管相關感染的發生率。

有研究報道，采用肝素封管可能導致出血相關并發癥的發生[7-8]。其原因可能是封管液量過少，導致導管頭端至開口處可能出現無肝素充填的現象，如果血液逆流，就有可能在頭端形成血栓，導致血管血流不暢甚至堵塞；而如果封管液量過多，可使過多的肝素進入血循環，從而引起出血相關并發癥。因此，掌握適宜的封管液量是避免出血相關并發癥的關鍵。本研究中，觀察組采用純肝素鈉封管，由導管動脈端注入1.3 mL，靜脈端注入 1.4 mL，與對照組采用含肝素鈉10 000 U的0.9%氯化鈉溶液2.7 mL封管相比，兩組患者的凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間及纖維蛋白原等凝血指標無明顯差異，說明不同濃度的肝素封管對患者的血液凝血指標無明顯的不良影響，表明純肝素封管未增加血液透析患者出血相關并發癥的風險。

綜上所述，對血液透析患者采用純肝素作為深靜脈留置導管封管液，同時加強導管的護理，可延長導管使用的時間，降低導管堵塞及導管相關感染等并發癥的發生，且不增加出血相關并發癥的風險，值得臨床進一步推廣使用。

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