微創穩定系統與解剖鋼板內固定治療股骨遠端骨折的對比觀察

張小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

股骨遠端骨折是指股骨下端15 cm以內的骨折，約占股骨骨折的4%，常可引起較多并發癥，致殘率高，是最難治的骨折之一[1]。股骨遠端骨折治療過程中的兩個重要問題是復位困難和難以達到堅強內固定，如果治療不當，極易導致膝關節功能恢復不良、骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，影響患者預后及生活質量。近年來微創穩定系統（less invasive stabilization system，LISS）在治療股骨遠端骨折中發揮獨特的優勢[2]。本研究旨在通過比較微創穩定系統與傳統的解剖鋼板內固定治療股骨遠端骨折的臨床效果，探討微創穩定系統治療股骨遠端骨折的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年5月～2011年8月收治的90例股骨遠端骨折患者，均為閉合新鮮單一骨折，排除陳舊性骨折、病理性骨折以及多發、開放性骨折等。90例患者按照隨機數字表法分為微創組和解剖鋼板內固定組，每組45例。微創組45例患者，男 27例，女 18 例；年齡 19～61 歲，平均（37.8±6.9）歲；按 AO/OTA 骨折分型[3]：A2型 3例，A3型 8例，C2型19例，C3型15例。解剖鋼板內固定組45例患者，男29例，女17例；年齡 18～62 歲，平均（38.2±5.7）歲；AO/OTA 骨折分型：A2型2例，A3型9例，C2型20例，C3型14例。所有患者均未發生重要神經、血管損傷，術前均行X線檢查確診。兩組患者年齡、性別比、骨折分型等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 微創組 患者行連續腰硬聯合麻醉后取仰臥位，牽引床復位，在C形臂X線機下檢查確認復位滿意。常規消毒鋪巾后，于膝外側作一約15 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、側副韌帶至股骨髁，用6.5 mm松質骨螺釘行關節內骨折復位和固定，C形臂X線機下確定復位滿意后，根據股骨的長度選擇合適的LISS鋼板，連接瞄準導向器，將LISS鋼板沿骨膜與股外側肌插入，C形臂X線機下確定鋼板位置滿意后克氏針臨時固定，然后以鎖釘固定。被動活動股骨下端及膝關節，保證活動良好后沖洗傷口，放置負壓引流管，關閉切口。其中6例缺損區行自體髂骨植骨。

1.2.2 解剖鋼板內固定組 患者麻醉及體位同微創組。關節內、外骨折分別采用髕旁前外側切口和膝關節外側切口，C形臂X線機下復位髁間骨折和髁上骨折，并進行固定，穩定骨折后預彎解剖鋼板，貼于股骨外髁及股骨遠端，然后依次打入螺釘。固定完成后充分活動膝關節，確定固定可靠后行X線觀察復位及固定情況，沖洗傷口后放置負壓引流管，關閉切口。其中36例行自體髂骨植骨。

1.3 術后處理

全部患者術后24 h常規預防性應用抗生素，無需外固定，術后48 h拔出引流管，于術后3 d（微創組）及1周（解剖鋼板內固定組）在CPM機上行膝關節主動及被動伸屈鍛煉，術后3周開始下地活動。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者手術時間及術中出血量；②術后2周、3個月、6個月及12個月復查X線觀察兩組骨折愈合情況，術后12個月采用膝關節功能評分（HSS）標準[4]評估膝關節功能恢復情況及臨床療效[5]：優≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分，以優+良計算優良率；③觀察兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況

微創組患者手術時間較解剖鋼板內固定組短，術中出血量亦較解剖鋼板內固定組少，差異有統計學意義（P＜0.05、0.01）。微創組患者術中行自體髂骨植骨者較解剖鋼板內固定組少，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術后骨折愈合及功能恢復情況

微創組骨折愈合時間稍短于解剖鋼板內固定組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12個月，微創組HSS評分顯著高于解剖鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月臨床療效評價顯示，微創組優良率顯著高于解剖鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

表2 兩組患者骨折愈合時間及膝關節功能恢復情況比較（±s）

表2 兩組患者骨折愈合時間及膝關節功能恢復情況比較（±s）

組別 例數 骨折愈合時間（d） HSS評分（分）微創組解剖鋼板內固定組t值P值45 45 109.2±2.7 116.4±3.2 1.16＞0.05 86.5±2.3 72.9±3.5 2.99＜0.05

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組術后并發癥發生情況

微創組共有5例（11.11%）發生并發癥，其中3例發生不同程度的肢體腫脹，2例發生鋼板取出困難。解剖鋼板內固定組患者共12例（26.67%）發生并發癥，其中4例發生血腫，3例發生內置物斷裂，2例發生深靜脈血栓形成，2例發生對位丟失，1例發生鋼板取出困難。兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.60，P ＜ 0.05）。

3 討論

股骨遠端骨折多由高能量損傷所致，骨折多為粉碎性，多可嵌壓皮質骨和松質骨引起骨缺損，對膝關節功能有較大影響。股骨遠端骨折手術治療的目的是關節面解剖復位，糾正旋轉移位，恢復力線，穩定地固定股骨髁于股骨干上[6]，以達到早期康復。LISS是由AO開發的基于微創外科的原則，吸取交鎖髓內釘技術與生物學接骨技術的優點而發展起來的新型內固定系統。LISS使用體外螺釘孔瞄準器，可將手術對軟組織的損傷降到最低，而且具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。LISS主要適用于股骨遠端骨折的固定，尤其適用于骨質疏松患者。LISS作為一種微創技術，對骨及關節周圍軟組織的血運影響較小，失血量小，功能恢復也較快。本研究結果發現，行LISS治療的股骨遠端骨折患者較解剖鋼板內固定所需手術時間短（t=2.88，P＜0.05），術中出血量也少（t=6.73，P ＜ 0.01）。

采用LISS治療股骨遠端骨折時，由于最大程度地保護了骨折端的血運，通常不需植骨也能達到較快愈合[7-9]。Mueller等[10]分析LISS與解剖型鋼板的生物力學特征，發現LISS在抗旋轉能力上明顯強于鋼板。本研究結果發現，微創組術中行自體髂骨植骨者較解剖鋼板內固定組少（χ2=11.40，P＜0.01），與周琦石等[11]的報道結果一致。骨折愈合評估結果發現，兩組骨折愈合時間差異無統計學意義（t=1.16，P＞0.05），但術后12個月微創組HSS評分顯著高于解剖鋼板內固定組（t=2.99，P＜0.05），其療效優良率亦顯著高于解剖鋼板內固定組（χ2=5.20，P ＜ 0.05），與熊建義等[12]的結果基本一致，說明LISS與解剖鋼板內固定治療股骨遠端骨折愈合時間相差無幾，但LISS的臨床療效更好，且膝關節功能恢復更好。

LISS能夠減少治療過程中并發癥的發生。本研究中微創組不良反應發生率（11.11%）較解剖鋼板內固定組（26.67%）低（χ2=7.60，P ＜ 0.05），且微創組無一例出現內置物斷裂，而解剖鋼板內固定組則有2例發生內置物斷裂，是由于LISS作用在接骨板上的應力被每一枚螺釘分散，因此不容易出現鋼板或螺釘斷裂。微創組2例發生鋼板取出困難，其可能原因是擰入過緊，暴力擰入導致螺紋受到破壞，以及鎖釘帽受到磨損。然而由于采用LISS治療股骨遠端骨折價格昂貴，使其應用受到一定的限制。

綜上所述，微創穩定系統治療股骨遠端骨折具有縮短手術時間，手術損傷小、出血少、臨床療效顯著及并發癥少等優勢，值得臨床推廣使用。

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