復發性喉癌的手術治療探討

郭 燕 孫秀珍 佟 凱 呂 萍

1.大連醫科大學附屬第二醫院耳鼻喉科，遼寧大連 116027；2.大連醫科大學附屬第一醫院耳鼻喉科，遼寧大連 106023；3.大連醫科大學附屬第二醫院耳鼻喉科，遼寧大連 106027

目前喉癌治療后復發在臨床上占10%左右[1]。主要為局部復發和（或）頸部淋巴結復發，治療主要以手術切除為主。本文通過報告收治的25例復發性喉癌的臨床病例，探討手術治療的有關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995～2005年收治25例喉癌復發患者，均為男性，年齡42～85歲，中位年齡66歲。全部病例均經病理確診為鱗狀細胞癌，聲門上型10例，聲門型15例。復發時間為3～40個月，平均的復發時間為16個月。失訪1例以死亡計，隨訪滿5年24例。患者初次治療方式與復發部位見表1。

1.2 全喉切除術后復發癌的手術方法

7例全喉切除術后出現患側頸部淋巴結復發，行患側頸淋巴結清掃術。其中有4例因頸總動脈被腫瘤頸部局部復發侵及，破裂出血，行頸部根治性頸部淋巴結清掃術或復發灶擴大切除并頸總動脈結扎術，術后1例出現偏癱，術后3例未出現偏癱。因下咽局部復發這其中有2例因行全下咽部分口咽切除術，胸大肌皮瓣修補術，其中1例因頸段食道受侵同時行胃代食道術。有1例后出現肺部遠處轉移行姑息治療。1例患者出現縱隔轉移，行姑息治療。

表1 初次治療方式與復發部位（例）

1.3 部分喉切除術后復發癌的手術方法

4例發生頸部淋巴結復發。2例因頸內靜脈受侵行根治性頸淋巴結清掃術，2例無周圍組織受侵的行改良性頸淋巴結清掃術。9例局部復發再次手術，1例因復發腫瘤局限于半喉，故選擇垂直半喉擴大切除術，25個月后保留的半喉內復發，再次行全喉切除術。8例因侵及范圍較大，考慮不宜保留發音功能，行全喉切除術，4例局部復發并有頸部淋巴結轉移。1例行全喉切除術及患側頸淋巴結根治性清掃術，1例行全喉全下咽、部分舌根口咽切除，胸大肌皮瓣修復術，并患側頸淋巴結根治性清掃術;1例行放射治療后，因患者拒絕再次手術，未行再次手術治療;1例行全喉及雙側頸淋巴結改良性清掃術，左頸部術后20個月局部復發，行局部復發灶切除術，術后3個月再次出現局部復發，后因呼吸困難行氣管切開術，因為進食困難氣切術后3個月行胃造瘺術，造瘺術后5個月因腫瘤侵及頸總動脈，并發生破裂，遂行頸總動脈結扎術，術后無偏癱。

2 結果

2.1 生存率和生存質量

復發性喉癌再次手術治療后3、5年生存率分別為25%和1%（根據Kaplan-Meier法計算），全部患者呼吸困難緩解，呼吸順暢，均可經口進食（除1例行姑息胃造瘺手術），22例患者喪失自主發音功能。

2.2 并發癥

術后發生咽瘺4例(行咽瘺手術修補后愈合2例，應用抗生素治療及局部清創治療后愈合2例)，因手術上屆過高致面癱及腮腺瘺各1例，腫瘤侵犯頸總動脈破裂5例(經急診結扎頸動脈手術1例偏癱，4例未出現并發癥)，局部切口感染延期愈合2例（經抗感染換藥治療后愈合），因感染致氣管食管瘺1例。

3 討論

喉癌復發后，進展較快，侵犯范圍較廣，而且原結構遭到手術破壞，辨別不清，放療后組織愈合能力及血供差，而且腫瘤復發后生物學行為也發生變化等，致使腫瘤復發不易早期診斷，治療效果較第1次明顯下降，再次手術治療，風險和難度都較大，并且再次手術后因局部切除范圍大，局部缺損的修復和重建難度更加增大。喉癌復發后雖然預后較差，但是早期發現,早期治療仍有一定價值，否則，很快出現吞咽困難或呼吸困難，生存質量差。

現在，對于喉癌局部復發和頸部淋巴結轉移，甚至較晚期的廣泛復發多數人主張行根治性擴大手術治療，對于不能耐受手術或手術范圍較大不宜手術者，主張行通暢呼吸道或解除消化道梗阻等姑息手術[2]。本組首次手術行全喉切除術后2例出現局部復發，再次行復發灶擴大切除術，預后與文獻報道一致。1例因下咽梗阻不能經口進食，行胃造瘺手術進食，提高了生存質量，延長了生命。行復發性喉癌根治性手術前，要行纖維喉鏡、頸部CT檢查了解有無淋巴結轉移和復發腫瘤范圍，結合初次治療時的病理、手術方式等制訂再次手術方案[3]。

首次手術行部分喉切除術的，在局部復發后一般首選采用全喉或復發灶擴大切除術，本組13例首次手術行部分喉切除術復發病例，再次手術均行全喉切除術及復發灶擴大切除術，預后與文獻報道一致[4-5]。部分局限于喉內復發的病例，也可考慮再次手術行喉功能重建術。本組1例在第1次手術時為T1N0M0，故行患側聲帶及腫瘤切除術，手術后術區腫瘤復發，因考慮復發腫瘤仍局限于患側，故二次手術行患側擴大部分垂直喉切除術，再次手術后11個月復發，復發后行全喉切除術。所以對于部分喉切除術后復發病例，考慮再次行保留喉功能的部分喉切除術一定要慎重。

喉癌復發后再次手術治療一般切除范圍較大，有時需采用局部軟組織修補。本組1例病例局部復發后，行擴大切除局部復發病灶后，行胸大肌修復，消滅死腔，減小局部皮膚張力，術后恢復良好，另1例病例下咽局部復發，行下咽病變廣泛切除，胃代食管術，胸大肌修復局部缺損術，術后恢復良好。我們需掌握局部軟組織缺損修補手術，如局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胃代食道等，這樣可以使喉癌復發挽救手術切除范圍擴大，同時可減少因縫合張力大、死腔等因素造成的咽瘺和術區感染等并發癥的發生。

根據頸部淋巴結復發轉移病變發現的早晚、患者身體狀況、侵及范圍等，決定頸部淋巴結復發后采取哪種治療方式，條件允許者首選手術治療[6]，輔以放療或化療等綜合治療。本組2例無喉術區復發，只頸淋巴結復發，無周圍組織侵犯，行患側頸淋巴結改良性頸清掃術，另有2例雖然無喉術區復發，只有頸淋巴結復發，但是有周圍組織侵犯，行患側頸淋巴結根治性頸清掃術。對于喉術區局部復發同時伴有頸部淋巴結轉移的病例，不主張行改良頸淋巴結清掃術，主張行根治性頸淋巴結清掃術。頸部復發腫瘤多與頸動脈關系密切，解剖和保護頸動脈甚為重要。由于已手術和放療，解剖標志不清，癱痕粘連，手術風險較大，因此分離和解剖頸動脈時應仔細，先解剖出頸段頸動脈的遠端和近端，再解剖中間段，可在不慎分破動脈時可及時止血結扎[7]。本組5例因復發腫瘤侵及頸動脈行頸動脈結扎，術后1例出現偏癱。因頸部腫瘤復發侵及或與頸動脈相近，術前評估大腦底Wills環的代償能力，以預測手術后是否出現偏癱或死亡。頸部復發腫瘤侵犯范圍較大，侵犯重要組織，難以完全切除，不能耐受手術患者，可行放化療等輔助治療[8]。本組2例遠處轉移患者，行化療等姑息治療，這是考慮有遠處轉移的患者，預后較差，故多首選放療化療等姑息保守治療，多不行手術治療。另外，不能耐受大手術患者也不宜行手術治療，多行放療、化療、中醫等姑息治療方法或對癥減狀治療[9]。例如為防止腫瘤增大所導致的呼吸困難，可提前行預防性氣管切開術。另外對因腫瘤阻塞不能經口進食晚期患者，通過胃造瘺或經胃管鼻飼飲食，可改善體質，延長生命。本組有1例局部復發，不能經口進食患者，經胃造瘺術后，進食情況良好，提高了生存質量，延長了生存期。

咽瘺和切口感染是喉癌復發再次手術的最常見并發癥。本組有4例咽瘺，發生率為16%，經抗感染換藥和咽瘺修補術后愈合。避免或減少咽瘺，要求我們手術操作要認真仔細口，注意無菌原則，大劑量的放射治療后或頸部缺損較大，容易產生吻合口瘺，盡量選擇皮瓣修復，皮下放置負壓引流管，避免術后局部血腫和死腔形成，使用有效敏感抗生素，預防咽瘺發生。若發生咽瘺，一般經鼻飼飲食、，改善患者的營養狀況、抗感染治療、局部換藥和咽瘺修補術等治療可愈合。本組切口感染2例，發生率為8%，通過局部換藥，使用有效敏感抗生素后痊愈。對于在1年內切口感染反復遷延不愈，要注意可能為腫瘤復發[10]。另外，由于行頸部淋巴結清掃術時，上界清掃過高和腮腺下級未縫扎，本組出現1例腮腺漏和1例面癱。

綜上所述，喉癌復發后宜行手術與放療或化療等綜合治療，但療效欠佳，長期生存率較低。喉癌術后，患者定期復診，密切隨診，以及時發現復發，及時治療。醫師必須熟練掌握手術技術，認真細致，且仍需繼續努力發現更佳的復發性喉癌的治療方法與手段。

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