早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重癥胰腺炎

劉雄祥 劉 文 許 劍 劉未雄 周 皖

湖南省湘潭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南湘潭 411100

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見急危重癥之一，占急性胰腺炎的15%～30%，其病死率高，達10%～20%[1]，病程中存在代謝紊亂，機體呈高代謝、高動力狀態(tài)，急性炎癥反應綜合征的出現(xiàn)以及隨之而來的營養(yǎng)破壞及消耗，導致嚴重的營養(yǎng)不良，機體免疫力下降，感染概率明顯增高，近年來對重癥急性胰腺炎（SAP）強調(diào)以非手術治療為主的綜合措施，營養(yǎng)支持具有十分重要的意義[2]。全腸外營養(yǎng)（TPN）支持一直是常規(guī)方式，但存在許多缺點，并且因腸道長期曠置可能導致腸道黏膜萎縮，屏障功能喪失，反過來促進了腸源性敗血癥的發(fā)生，腸道功能在SAP的免疫和炎癥中起著至關重要的作用[3]。進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療對改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，減少感染及并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院周期，減輕經(jīng)濟負擔，顯得尤為重要。本文將我院2008年09月～2011年03月確診為SAP的49例患者隨機分成兩組，觀察治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

SAP患者49例，男27例，女22例，年齡29～75歲，平均50歲。其中膽源性28例，酗酒9例，高脂血癥9例，無誘因3例。鼻空腸管采用由德國Fresenius Kabi AG公司生產(chǎn)的福瑞可螺旋型三腔喂養(yǎng)管（CH 16/9，150 mm），腸內(nèi)營養(yǎng)劑采用瑞素（華瑞制藥500 mL），益生菌：枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊（北京韓美制藥）。49例患者隨機分為兩組，兩組患者入院時一般情況、生化指標、CT分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 SAP 診斷標準

采用中華醫(yī)學會消化病學分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）； 器官衰竭；Ranson評分 ≥ 3；APACHE II評分≥ 8；CT分級為 D、E[4]。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 對照組24例，采用常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、PPI、生長抑素抑酶、抗生素、腸黏膜保護劑、補充膠體以及中藥等治療。EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）組25例，在常規(guī)治療基礎上，入院后48 h內(nèi)開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)，同時聯(lián)用益生菌，鼻空腸管采用胃鏡下放置并進行X線透視確切位置；輸液泵很好控制營養(yǎng)液的滴速，早期以20～30 mL/h，隨患者逐漸適應，加量至100～120 mL/h，營養(yǎng)液量維持在1 000～1 500 mL/d，采用間歇滴注。

1.3.2 觀察指標 觀察患者的一般情況，包括體溫、脈搏、腹部的癥狀和體征以及肛門排便排氣情況。SAP的病因、入院時及入院后2周的APACHEⅡ評分、Balthazar CT積分及差值的對比。兩組的感染率、并發(fā)癥及死亡率、住院時間、住院總費用對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

兩組資料應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHE Ⅱ評分及CT評分的變化

兩組患者入院時的APACHEⅡ評分比較無統(tǒng)計學意義，治療2周后APACHEⅡ評分均逐漸下降，較入院時明顯好轉(zhuǎn)，差值有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與入院時相比，EN組的APACHEⅡ分值下降程度顯著大于常規(guī)組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分變化（±s，分）

表1 兩組患者APACHEⅡ評分變化（±s，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 入院時 入院2周時 差值對照組（n=24）EN 組（n=25）12.3±2.5 11.9±2.9 5.4±1.4 3.2±1.5 6.9±1.2 8.7±1.4*

2.2 CT評分

兩組患者入院2周時Balthazar CT評分較入院時均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者入院、入院2周時的評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），分值變化比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者腹部Balthazar CT積分變化（±s，分）

表2 兩組患者腹部Balthazar CT積分變化（±s，分）

組別 入院時 入院2周時 變化值對照組（n=24）EN 組（n=25）3.21±0.92 3.32±0.88 1.44±0.61 1.41±0.59 1.77±0.71 1.91±0.66

2.3 兩組患者各項指標比較

EN組在繼發(fā)感染、并發(fā)癥、住院時間和費用上均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在死亡率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、住院時間、住院費用比較

3 討論

急性重癥胰腺炎（SAP）是內(nèi)科常見的急危重癥，常表現(xiàn)為高代謝、高動力過程，能量及蛋白質(zhì)代謝消耗增加，患者常處于高度應激狀態(tài)，以及急性炎癥狀態(tài)，可導致嚴重營養(yǎng)不良，因而EN或TPN在SAP治療中有著重要的作用[5]。在急性胰腺炎中大約20%的患者可能并發(fā)胰周及胰腺壞死，除了壞死組織感染，其他感染如菌血癥和肺炎經(jīng)常發(fā)生，對急性胰腺炎的預后產(chǎn)生重大的負面影響[6]。目前主流的學說認為，這些感染主要來源于腸道，腸源性細菌移位被認為是一個病理生理綜合事件—胃腸蠕動紊亂，細菌增生，動脈血流減少，胃腸黏膜屏障通透性增加和細菌易位，甚至導致全身遠處感染，這其中包括感染胰周或胰腺壞死[7]。

為了減少胰腺的外分泌讓胰腺得到充分的休息，入院后均需長期禁食。TPN雖能提供足夠能量，但長期使用后，膽汁淤積、代謝紊亂、靜脈置管導致感染等并發(fā)癥不斷出現(xiàn)[8]。EN有利于維持腸道黏膜的完整性，刺激腸道蠕動和釋放免疫介質(zhì)、增加腸壁血液量，保持腸道黏膜的完整性有助于減少細菌過度生長和細菌移位，從而減少感染人數(shù)，同時維持黏膜的完整性減少釋放炎癥介質(zhì)，降低氧化應激和消退全身炎癥反應綜合征（SIRS）[9]。有研究證實早期EN對SAP患者是必要的，可明顯改善患者營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、降低死亡率、減少感染并發(fā)癥的發(fā)生[10]。近年來有關胰腺炎及益生菌的大量實驗研究表明，益生菌可以通過保護微生物屏障、機械屏障、化學屏障、免疫屏障，及減少腸道NF-κB的活化，減少促炎細胞因子的釋放等保護腸黏膜屏障，防止細菌易位，防止胰腺炎感染性并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

一項薈萃分析證實目前一項非常有效預防急性胰腺炎患者并發(fā)癥的重要措施是EN[14]。本研究選擇了SAP發(fā)病48 h內(nèi)實施EN，由于置管超過Treitz韌帶以遠30 cm，對胰腺刺激極少，采用逐漸加量、間歇滴注，患者發(fā)生腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀較少，同時可大量減少靜脈輸液量，使患者較早下床活動，對于促進腸道、肺功能恢復尤為重要[12]，從而達到胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、減少靜脈輸液、保護腸道功能、減少胰腺分泌多重目的。ASP何時進行EN一直以來是困擾臨床的一個難題，更早進行EN是否對降低死亡率或減少感染率有明顯的效果。對48 h這個時間的選擇一方面考慮多方面研究的結(jié)果，同時亦考慮患者腸道功能恢復情況，對于患者是否能耐受胃鏡下置管也是一個重要方面。一項隨機對照試驗說明相比發(fā)病72 h以后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，更早應用EN（<24 h）可以明顯減少并發(fā)癥及感染的幾率[10]，國內(nèi)尚未見非常早期EN的報道，是否對SAP的救治有更佳的效果有待臨床研究進一步證實。

本研究顯示，與常規(guī)組相比，使用瑞素營養(yǎng)液實施EN聯(lián)合益生菌治療可顯著降低患者的APACHEⅡ評分 （P<0.05），同時CT評分兩組無明顯區(qū)別，提示合理實施EN有利于改善SAP患者機體的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，同時由于營養(yǎng)制劑+益生菌聯(lián)合應用，可以減少腸內(nèi)菌群的移位和失衡，促進腸蠕動及黏膜的更新，從而減少或阻斷炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放的發(fā)生與發(fā)展[13]，有效地預防胰腺膿腫、假性囊腫、敗血癥等并發(fā)癥，同時靜脈輸液減少，促進早期下床活動，對于預防心肺功能衰竭有著重要的作用，在SAP的救治中均起著重要的作用。

本研究中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的EN組住院醫(yī)療總費、住院時間均較對照組有明顯下降（P<0.05），提示應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)用益生菌治療組由于腸道功能的恢復，感染率減少，并發(fā)癥下降，最終縮短了住院周期，同時腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，大大減少靜脈營養(yǎng)的應用以及對血漿、白蛋白等膠體的需求，減少全身炎癥反應綜合征的持續(xù)時間，感染率的減少，對于控制抗生素的應用亦起著重要的作用，最終降低了住院醫(yī)療總費用；但兩組死亡率無明顯區(qū)別，這與大部分文獻報道一致，這可能與早期即并發(fā)ARDS、腎功能衰竭甚至多臟器功能衰竭相關，具體原因待進一步證實；亦有報道稱早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低死亡率，這還有待于進一步大規(guī)模臨床隨機對照試驗證實[10]。

總之，EN作為SAP綜合治療重要手段之一，具有安全、易操作、耐受性好等特點，合理應用可顯著改善患者機體營養(yǎng)狀況，提高治愈率、減少并發(fā)癥、縮短住院周期、節(jié)約醫(yī)療成本，有著良好的社會效應及經(jīng)濟效益。

[1]周云霞.重癥急性胰腺炎的內(nèi)科治療現(xiàn)狀及進展[J].疑難病雜志，2006，5（3）：238．

[2]Scolapio JS，Malhi-Chowla N，Ukleja A.Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis[J]．Gastroenterol Clin North Am，1999，28（3）：695-707.

[3]Vieira JP，De GF，De JR，et al.Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute pancreatitis [J].Acta Cir Bras，2010，25（5）：449-454.

[4]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007；10：30-33.

[5]胡智明，鄒壽椿，趙大建，等．早期鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的臨床研究[J]．中華肝膽外科雜志，2008，14（3）：149．

[6]Wu BU，Johannes RS，Kurtz S，et al.The impact of hospital-acquired infection on outcome in acute pancreatitis [J].Gastroenterology，2008，135：816-820.

[7]Fritz S，Hackert T，Hartwig W，et al.Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon[J].Am J Surg，2010，200（1）：111-117.

[8]Bou Assi S，Keefe SJ．Nutrition support during acute pancreatitis[J].Nutrition，2002，18（7）：938．

[9]Alverdy JC，Chang EB.The re-emerging role of the intestinal microflora in critical illness and Inflammation：Why the gut hypothesis of sepsis syndrome will not go away[J].J Leukoc Biol，2008，83（3）：461-466.

[10]Bakker OJ， van Santvoort HC， van Brunschot S， et al.Pancreatitis，very early compared with normal start of enteral feeding（PYTHON trial）：design and rationale of a randomised controlled multicenter trial[J].Trials，2011，12：73.

[11]喻文人，王立.益生茵在胰腺炎防治中的應用[J].重慶醫(yī)學，2009，38（15）：1960-1962.

[12]Mangiante G，Zugni C，Chimetto A，et al．Artificial nutrition in severe acute pancreatitis：an evolving concept[J].Chit Ital，2007，59（1）：75．

[13]Ding LA，Li JS.Effects of glutamine on intestinal permeability and bacterial translocation in TPN-rats with endotoxemia [J].World J Gastroenterol，2003，9（6）：327-332.

[14]Petrov MS，Van Santvoort HC，Besselink MG，et al.Enteral Nutrition and the Risk of Mortality and Infectious Complications in Patients With Severe Acute Pancreatitis：a Meta-Analysis of Randomized Trials[J].Arch Surg，2008，143（11）：1111-1117.