30例宮角妊娠彩色多普勒超聲診斷及誤診分析

張利霞 孫懷玉 胡瑞玲 閆國珍

包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古包頭 014010

宮角妊娠雖是一種少見的異位妊娠，僅占異位妊娠的5%～10%[1]，由于妊娠部位血供較豐富，極易發生破裂，造成腹腔大出血。因其臨床表現缺乏特異性，診斷較困難，常易誤診，造成腹腔大出血而危及患者生命，所以早期、準確診斷意義重大。文本回顧性分析30例宮角妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖特征，以期提高宮角妊娠的診斷，為臨床醫師提供更多的輔助診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2011年10月我院收治的30例宮角妊娠，年齡20～41歲，平均27歲。停經時間35～97 d，患者均有不同程度的腹痛或陰道不規則出血、血β-HCG升高或尿HCG呈陽性現象。

1.2 儀器和方法

使用Philips IE33、HD11XE型彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率 2.0～5.0 MHz，陰道探頭頻率 4.0～8.0 MHz，高頻探頭頻率7.0～9.0 MHz。先行常規經腹超聲檢查，然后聯合經陰道彩色多普勒超聲檢查，部分患者因子宮粘連致宮底位置較高改行經腹高頻探頭檢查。

經陰道超聲檢查時，囑患者排空膀胱，取截石位，將陰道探頭表面涂上藕合劑，再套上無菌避孕套后放入患者陰道內。常規觀察子宮及其雙側卵巢周邊情況，重點觀察宮角部有無膨出性包塊，包塊與子宮內膜的關系，宮腔內有無妊娠囊，同時啟用彩色多普勒（CDFI）檢查，觀察包塊的血供情況。

2 結果

30例宮角妊娠患者中，超聲正確診斷22例（73.3%）；2例隨時間演變為宮內妊娠；4例誤診為輸卵管間質部妊娠；1例誤診為子宮肌瘤并宮內可疑早孕；1例誤診為滋養細胞疾病。宮角妊娠時超聲二維聲像圖表現如下：子宮不對稱性增大，內膜增厚，宮腔內未探及孕囊回聲，一側宮角部飽滿，向外突出，宮角處可探及突起包塊，有些其內可見孕囊回聲，妊娠囊或包塊與宮腔相通，與子宮內膜線連續，其周圍有肌層環繞。依聲像圖表現可分為：①孕囊型：共11例。首次超聲檢查于宮角處探及小無回聲 （小于10 mm）5例，2例演變為宮內妊娠，另3例發展成典型宮角妊娠；6例首次超聲檢查于宮角處探及孕囊回聲（圖1），其內可及卵黃囊和/或胎芽、原始心管搏動。CDFI示孕囊周圍可見血流信號。②包塊型：共19例。一側宮角處可及實性或混合型包塊，外形不規則，邊界欠清，內部回聲不均（圖2）。CDFI示包塊周邊和（或）內部可見血流信號（圖 3、4）。

3 討論

圖1 宮角妊娠（孕囊型）二維圖像

圖2 宮角妊娠（包塊型）二維圖像

圖3 宮角妊娠（包塊型）CDFI表現

圖4 宮角妊娠（包塊型）CDFI表現

宮角妊娠指受精卵種植在子宮與輸卵管交界處子宮角的宮腔內，屬宮腔妊娠范疇，發病率較低。隨妊娠進展其孕囊既可向宮腔內擴展，亦可在宮角處向外擴展。如向宮腔內發展，則成為正常妊娠，若胎盤仍附著于宮角處，易引起早期流產或造成產后胎盤滯留。由于該部位血液供應豐富，一旦破裂，出血較多，后果嚴重，常危及患者生命。宮角妊娠臨床上少見，且無典型臨床癥狀，診斷較困難，超聲是其主要診斷方法之一。有學者提出宮角妊娠的超聲診斷標準為：胎囊遠離宮腔線，位于一側宮角，該側宮角膨大隆起。本研究觀察30例宮角妊娠，聲像圖表現為：子宮不對稱性增大，宮腔內未及孕囊樣回聲，一側宮角部飽滿，向外突出，妊娠囊或包塊與宮腔相通，周圍有肌層環繞。CDFI：周邊和或內部可及血流信號，與此相符。

宮角位于宮腔的最外側，故宮角妊娠的聲像圖表現為在宮腔回聲即將消失的同時出現胚囊或包塊結構，其宮腔相通，周圍有肌層環繞。經陰道超聲配合腹部超聲，既可觀察子宮全貌、定位宮角，以辨別妊娠囊的位置，又可從細節上分辨包塊與內膜的關系及其周邊有無完整的肌層結構。宮角處是子宮動脈、卵巢動脈的匯集區，血供豐富，肌層較薄，一旦發生破裂，極易造成大出血而危及患者生命，故早期正確診斷對臨床處理及預后有重要意義。

宮角妊娠時孕囊附著于輸卵管開口近宮腔側或輸卵管間質部，向宮腔側發育。如向輸卵管側發育，則形成輸卵管間質部妊娠。故首次超聲檢查發現宮角處無回聲時，需動態觀察其發展。有文獻報道，妊娠囊小于10 mm，不需急于定位診斷，應隨診1～2周。本組30例患者病例共有2例發展為宮內妊娠。誤診分析：①4例誤診為輸卵管間質部妊娠。分析其原因是未仔細觀察包塊周圍有無子宮肌壁回聲、包塊與宮角的關系、包塊與子宮內膜的距離而誤診。②1例誤診為子宮肌瘤并宮內可疑早孕。原因是宮腔內無回聲是蛻膜反應形成的假“孕囊”，也沒有詢問患者有無子宮肌瘤病史及肌瘤的大小而誤診。③1例誤診為滋養細胞疾病。原因是宮角處探及一偏強不均質回聲團，未見明確孕囊，CDFI血流信號豐富，阻力指數較低與滋養細胞疾病極其相似而誤診。故筆者認為，臨床上，宮角妊娠鑒別診斷至關重要，主要應與以下疾病鑒別：

輸卵管間質部妊娠：①宮角妊娠和間質部妊娠具有一般異位妊娠所具備的一些共同超聲影像特征：子宮體積正?；蛟龃?，內膜回聲增厚，宮腔內未探及孕囊回聲，宮腔外見異常包塊 ，若病灶出現流產或破裂，大部分可于盆腔內出現液性暗區。包塊回聲類型按超聲探測時處于異位妊娠的不同階段而異。②宮角妊娠和間質部妊娠因所在位置的特殊性，各具有其特征性聲像圖表現。宮角妊娠表現為宮角處可見突起包塊，其周圍有完整的肌壁層環繞，與子宮內膜線連續；而輸卵管間質部妊娠時異位的包塊位于輸卵管近宮角部位，與子宮內膜線不相連續．其周圍僅有間斷薄肌層圍繞。輸卵管間質部妊娠蛻膜化的子宮內膜向宮底及一側宮角部延伸時，逐漸消失或突然消失；妊娠囊外周包繞肌層相對較薄，頂部圍繞肌層缺如或不全，宮角膨大部分遠離宮體[3]。CDFI在間質部妊娠的子宮側可及較豐富的血流信號。

宮角妊娠呈包塊型者應注意與宮角部子宮肌瘤鑒別：子宮肌瘤患者多無停經史，血、尿HCG陰性。聲像圖表現為子宮角部均質回聲團，周邊見假包膜回聲，與宮壁分界清晰，子宮內膜無蛻膜樣變，宮腔內無假孕囊征象，腹腔內無游離性液體，盆腔內無或伴有少量游離性液體。CDFI周邊呈環狀或半環狀血流信號，內部呈星點狀血流信號。

附件炎性包塊：附件炎性包塊患者多無停經史，血、尿HCG陰性。聲像圖附件區可及邊界不清、形態不規則、內部回聲不均的團塊，探頭壓痛明顯，而子宮形態多正常，內膜無增厚。

子宮不全縱隔合并單側側妊娠：不全縱隔子宮橫徑增寬，橫切面內膜呈“蝶樣”改變，宮腔內有低回聲分隔，故不難診斷。

滋養細胞疾病：聲像圖表現形態不規則、邊界欠清，內回聲不均，可見蜂窩樣結構，CDFI血流信號豐富，血流呈低阻型，RI＜0.4[4]。

綜上所述，宮角妊娠雖然在臨床上無明顯特征，但其彩色多普勒超聲顯像具有一定的特異性表現[5-6]。超聲檢查簡單、方便、準確、無創，可為臨床提供準確可靠的依據，是診斷宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠必不可缺的重要檢查方法。目前超聲可作為診斷宮角妊娠的首選和主要檢查方法，經腹低頻超聲檢查視野廣，經陰道彩色多普勒超聲因探頭頻率高，探頭接近靶器官，可清晰顯示病變，如同時結合化驗及腔鏡檢查，宮角妊娠的早期正確診斷率會進一步提高。

[1]吳堅.腹腔鏡結合陰道B超早期診治異位妊娠20例臨床分析[J].中國臨床醫學，2005，12（5）：880-881.

[2]李傳才.宮角妊娠的超聲診斷價值[J].吉林醫學，2011，3（32）：1539-1540.

[3]萬儀芳，孔慧敏.宮角妊娠與間質部妊娠的早期經陰道超聲表現及鑒別[J].上海醫學，2009，18（10）：896.

[4]周小媛，俞群軍.經陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠的超聲診斷與分型[J].臨床醫學研究，2010，27（4）：585-587.

[5]吳錫金，梁鳳玲，陳桂榮，等.三維超聲診斷早期宮角妊娠的應用價值[J].中國超聲醫學雜志，2010，26（3）：283-284.

[6]唐艷瓊，王卉，王凌翔.超聲對宮角妊娠診斷及鑒別診斷的價值[J].四川醫學，2010，31（3）：389-390.