靜脈輸液風險環節及內容確立

賈麗蘋，趙愛平，袁曉玲，楊 艷，仇曉霞，范 穎，許 美

(1.上海交通大學護理學院，上海 200025;2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127)

靜脈輸液是搶救、治療患者的有效措施和手段，同時又是一項十分復雜的侵襲性操作，一次操作會涉及到50多個步驟［1］。靜脈輸液風險可發生于輸液流程中各個環節，并且最有可能造成實際傷害［2］。靜脈輸液風險屬于醫療風險的一部分，是指存在于靜脈輸液過程中的可能會導致損失和傷殘事件的不確定性和可能發生的一切不安全事件［3］。靜脈輸液風險的正確識別是進行風險管理的前提，護理人員應做好風險識別以減少靜脈輸液過程中的各種風險［4］。本研究旨在通過專家咨詢法對靜脈輸液過程中涉及的風險環節及內容進行系統的梳理及完善，為臨床靜脈輸液風險管理提供依據。

1 研究方法

1.1 靜脈輸液風險環節及內容的初步擬定 在靜脈輸液風險相關文獻研究基礎上形成靜脈輸液風險環節及內容初步框架，經課題組及醫院靜脈輸液專委會核心組成員綜合分析、4次會議討論形成。初稿有7項風險環節，作為1級指標，即查對、評估、穿刺技術、通路維護、輸液觀察及記錄、無菌原則和職業防護;7項風險環節包含22項風險內容，作為2級指標;22項風險內容又細分為59個具體項目，作為3級指標。

1.2 咨詢表的設計 咨詢表包括:①卷首語及課題說明;②專家基本信息、熟悉程度、判斷依據;③專家評價部分，即專家對各級靜脈輸液風險環節及內容的組成進行評價，采用同意、不同意進行評判，并對不同意的條目提出修改意見。

1.3 專家的選擇 2011年6—9月，研究者通過目的抽樣法，在上海市1所重點大學護理學院及8所3級甲等醫院，征得專家知情同意，選取護理教育、護理管理及臨床靜脈輸液護理專家11名，專家選擇標準:①具備高級職稱，本科以上學歷，專業領域工作不少于15年;或中級職稱，碩士以上學歷，專業領域工作不少于8年;②有科研工作經驗，學術態度嚴謹。

1.4 咨詢的實施 研究者以書面郵件及電子郵件函詢的方式，向咨詢專家發放咨詢表，主要就咨詢框架中靜脈輸液風險環節及內容的正確性、合理性、全面性展開咨詢。共進行2輪咨詢，每輪咨詢都有詳細的填寫說明。第1輪的咨詢結果經課題組逐條討論分析后，將修改結果及專家修改意見反饋給所有專家，進行第2輪的咨詢。

1.5 統計分析 統計處理采用SPSS 19.0統計軟件。本研究描述性分析用頻數、構成比表示，專家積極系數用問卷回收率(應答率)表示，專家權威程度用Cr表示，專家意見的協調程度用變異系數表示。

2 結果

2.1 專家基本情況 11名受咨詢專家中，平均年齡45.0 歲;職稱:高級占 81.8%，中級占 18.2%;學歷:本科占 27.3%，碩士占54.5%，博士占 18.2%;另外，博導及碩導占72.7%。

2.2 專家的可信性

2.2.1 專家的積極性 專家積極性系數代表了專家對本研究關心合作的程度，以RR(回收應答率)表示。本研究2輪咨詢專家應答率為100%。

2.2.2 專家權威程度 專家權威程度一般由2個因素決定:一是專家對咨詢內容進行判斷的依據，用判斷系數Ca表示;二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數Cs表示。這2項指標值的獲得以專家自我評價為主，權威程度系數為兩者的算術均數，即Cr=-(Ca+Cs)/2，一般認為 Cr值 ＞ 0.7 為可接受程度［5］。本研究中 Ca=0.9182，Cs=0.9455，Cr=0.9318。

2.2.3 專家意見的協調程度 在變異系數方面，第1輪3級指標共59個，變異系數＜0.5的3級指標有52個，占88%。第2輪的3級指標變異系數均＜0.5。

2.3 指標修改結果 第1輪咨詢的結果:①1級指標:有專家建議增加“患者及家屬教育”，考慮到該環節與靜脈輸液風險的相關性，采納該專家的意見，并補充相應的2級指標及3級指標。②2級指標:課題組根據專家意見，調整“輸液工具選擇”為“1級指標”并完善相應的2、3級指標;對存在異議的指標名稱進行修改，如“輸液輔助材料核查”、“輸液輔助用具核查”改為“輸液材料核查”、“輸液儀器設備核查”。③3級指標:59項3級指標中專家同意率在91%以上的有50個。提出的意見有:指標表述不清、存在歧義;風險內容缺失。課題組最終對6項3級指標進行了修改，并增加了缺失的風險內容，未刪除指標。其中在“通路維護”部分增加“輸液導管更換”，“輸液通路觀察”部分增加“輸液儀器設備運作”的觀察，“輸液反應及輸液相關并發癥觀察”部分增加“過敏反應”的觀察內容。同時將“查對時機”改為“身份識別時機(前、中、后)”、“強檢標識”“功能狀況”前加“輸液儀器設備”這個主體、“止血帶清點”改為“操作后止血帶清點(確保不遺留于患者肢體上)”、“無菌野布局”改為“操作區域布局”、“送針方法”改為“送針或送管方法”，以明確各指標涵義。第2輪咨詢過程中，1名專家建議在“藥液評估”部分增加“是否為脂溶性藥物”。考慮到脂溶性藥物與含DEHP增塑劑原材料的輸液用具作用可能會使新生兒、青少年男子、孕婦或哺乳婦女以及心臟移植、搭橋手術創傷后大量輸血的患者中毒［6］。課題組增加該項3級指標。另有1名專家認為“輸液速度”不應屬于“評估”范圍，課題組認為通過評估輸液速度的快慢可以合理選擇輸液工具及輸液靜脈，該內容屬于評估范圍。專家對其余各級指標表示認同，未再進行修改。經過2輪咨詢顯示，專家對靜脈輸液風險環節及內容的意見明顯趨于集中，不需要再進行新一輪的專家咨詢。

2.4 靜脈輸液風險環節及內容的確立 經過2輪專家咨詢后，最終確立了由9項1級指標、26項2級指標和66項3級指標構成的靜脈輸液風險環節及內容。見表1。

表1 靜脈輸液風險環節及內容

3 討論

3.1 研究內容的特點 本研究的切入點是對靜脈輸液整個流程可能涉及的風險環節及內容進行系統梳理，強調對輸液過程中的風險思考，而非靜脈輸液操作技能的考核標準。具體的風險內容不僅涉及鋼針穿刺，而且包括外周靜脈留置針使用及經外周中心靜脈置管、中心靜脈導管維護。研究內容密切結合臨床實踐，如風險內容中包括了輸液儀器設備的使用及維護內容，這是考慮到臨床上越來越多的輸液儀器被使用，而護士相關的使用知識往往缺乏而導致意外事件發生。同時研究中既考慮靜脈輸液過程中患者的風險，也通過“職業防護”的內容考慮輸液執行者的風險。

3.2 研究意義 對靜脈輸液風險環節及內容的研究為風險識別的過程，是靜脈輸液風險管理的第一步，也是進行靜脈輸液風險管理的基礎。本研究中明確了靜脈輸液風險涉及的環節及每個環節包含的具體內容，通過研究可以發現，風險貫穿靜脈輸液過程的始終，涵蓋面廣。不但在輸液的床邊實施過程中需要風險管理，而且在輸液前的各種評估、查對、用物準備及輸液后的維護、記錄、患者及家屬健康教育等過程中都應重視對靜脈輸液風險的管理，靜脈輸液風險并不是特指對患者造成的風險，對護理人員而言也存在風險，因此提醒護理管理者在進行靜脈輸液風險管理時不僅要注意對患者的保護，也要提高強護士自身的職業防護能力。靜脈輸液風險環節及內容的確立，可以指導臨床靜脈輸液護士準確認識靜脈輸液中的風險所在，進而有針對性的學習相關知識、提高相關操作技能的準確性，從而減少輸液中對患者及自身可能造成的風險。同時護理管理者可以參照研究確立的風險內容對靜脈輸液展開全方位的風險管理:①改進靜脈輸液操作流程，以減少風險的產生;②靜脈輸液質量考核內容融入風險環節和內容，有的放矢地進行靜脈輸液質量管理;③形成臨床護士靜脈輸液風險防范專題培訓課程，有針對性地對護士進行培訓，增強其風險意識，使護士能夠有能力識別靜脈輸液中各個細微環節的風險、查找薄弱環節，正確處理風險，從而不斷提高靜脈輸液質量，提升護理品質。

3.3 進一步研究的方向 靜脈輸液操作流程涉及人多、物多、環節多、持續時間長和應用范圍廣等諸多因素。國內有研究表明，81%的護士全天75%的工作時間用于靜脈輸液治療。90%～95%的患者住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療［7］。護士在將簡單的操作技術轉化為一種專業特長的過程中需要接受一些標準化的課程教育，這對護士個人及醫療機構而言都有益處［8］。醫院管理者應時刻考慮為醫務人員提供相應的教育項目以降低任何可能發生的風險。在靜脈輸液風險環節及內容明確的基礎上，下一步的研究工作是梳理相應知識點，構建靜脈輸液風險管理培訓課程，并在臨床護士中實施培訓及效果評價。最后將經過驗證的培訓課程進一步推廣運用，為靜脈輸液風險管理控制提供實際、有效的途徑。

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