鼻咽癌患者放療期間癥狀困擾對生活的影響

吳彩軍，孟志強，劉魯明

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種常見的惡性腫瘤，發生率為耳鼻喉科惡性腫瘤之首［1］。以放療為主的綜合治療是鼻咽癌的首選治療手段［2］。但放療過程中會產生各種不良反應，給患者帶來不適和痛苦，影響患者的日常生活［3］。癥狀困擾是指患者由于疾病本身的癥狀和/或治療引起的癥狀而經歷的身心痛苦或折磨［4］。為了解鼻咽癌患者在放療期間相關癥狀困擾對生活的干擾程度，我們進行了相關的調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年3月—2008年12月在復旦大學附屬腫瘤醫院確診鼻咽癌并接受調強放療(IMRT)患者84例，男59例，女25例;年齡21～73歲，平均年齡(50.9 ±10.8)歲;按92福州分期［5］:1 型11 例;2型46例;3型14例;4型9例;4例缺失;腫瘤放射平均劑量(70.8 ±1.9)Gy;放療次數 30～35次，平均(32.0±10.1)次。納入標準:①年齡≥18歲的成人;②文化程度初小及以上者;③患者及其家屬自愿參加本研究并能夠完成隨訪者;④診斷為鼻咽癌并計劃進行單純調強放療或調強放療協同化療;⑤卡氏評分(Karnofsky Performance Status)＞60。排除標準:①有嚴重器質性疾病及智能障礙者;②文盲者。

1.2 方法

1.2.1 測量工具 采用MD安德森腫瘤中心頭頸部腫瘤癥狀評估表［6-7］(M.D.Anderson Symptom Inventory for Head and Neck Cancer，MDASI-H＆N)，分別測量患者在第0、1、2、3、4、5、6、7 和第 11 周的癥狀及妨礙生活程度，其中癥狀部分有22個條目，每個條目評分范圍從0分(無癥狀)～10分(能想像的最嚴重程度);生活干擾程度有6個條目，每個條目評分范圍從0分(無干擾)～10分(完全干擾)。評價分數為該問卷各部分的平均分，平均分越高表示患者的癥狀困擾程度越大或者癥狀妨礙自己生活的程度越嚴重。在一項入組200例患者的研究使用后，該量表被證實有很高的信效度［8］。

1.2.2 測量方法 由科研護士篩選患者，跟蹤并發放問卷(放療期間的第0、1、2、3、4、5、6 和第7 周及第 11 周分別發放問卷，(因為患者放療周期一般為7周，因此第8、9、10周未予以每周測量，而是在放療結束后1個月進行再次隨訪測量，也就是第11周)。講解填寫方法，填寫有困難者由調查人員逐條詢問記錄完成。共接觸患者127例，最后所有資料填寫完整有效的為84例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，經方差檢驗。

2 結果

2.1 鼻咽癌患者癥狀困擾得分情況 見表1。

2.2 鼻咽癌患者生活干擾得分情況 見表2。

2.3 鼻咽癌患者癥狀對生活的影響 見圖1。

表1 鼻咽癌患者癥狀困擾得分情況 (n=84，平均分)

表2 鼻咽癌患者生活干擾得分情況 (n=84，平均分)

圖1 鼻咽癌患者癥狀對生活的影響

3 討論

3.1 準確評估患者的生存質量是實施護理干預的前提 近年來，隨著鼻咽癌治愈率和生存率的提高，對鼻咽癌治療療效的評價，也從傳統的注意治愈率、生存率及功能重建轉移到強調提高治療后的生存質量。本研究選擇的MDASI-H＆N量表涵蓋了鼻咽癌患者在放療期間癥狀變化及生活狀況等生存質量的內容，是準確評估放療階段鼻咽癌患者護理問題的前提。在調查的過程中，我們掌握了鼻咽癌患者從開始化療～第11周的第一手資料，尤其是對患者的癥狀困擾及對生活干擾的程度進行全面評估，通過分析患者癥狀及對生活干擾程度隨時間變化的趨勢及相關特點，判斷這些因素與患者心理狀態、疾病治療的關系，進而為正確作出護理診斷及實施個體化護理干預提供了依據。

3.2 明確放療期間患者的癥狀困擾對生活干擾程度的影響 圖1顯示，患者各周間對生活干擾程度隨癥狀困擾嚴重程度的加重而增加，并隨其減輕而減少，差異有統計學意義(P＜0.001)，患者在0～7周間的癥狀困擾對生活干擾影響程度逐漸加重，第11周較7周前明顯緩解，7周為測量周期中癥狀最為嚴重的時期。鼻咽癌患者的放療周期一般為7周，本次研究結果顯示，放療結束后4周患者癥狀較7周前明顯緩解，分析原因可能與放療結束有關。由此可幫助護理人員明確放療期間患者的癥狀困擾對生活干擾程度的影響與治療周數的關系。放療早期應及時為患者制定有效的護理干預措施，而在治療中期、治療晚期和治療結束后應針對出現的不良反應給予積極的對癥支持，最大程度地減輕其癥狀困擾對生活的影響。

3.3 放療期間的鼻咽癌患者普遍受癥狀困擾和對生活的干擾 本研究顯示，鼻咽癌患者在放療期間普遍存在較為嚴重的癥狀困擾，特別是放療期的食物味覺影響、吞咽或咀嚼困難、口干、胃口差、疲勞、口腔和咽喉有黏液等成為困擾放療期間鼻咽癌患者的主要癥狀。此結果與 Lai等［9］的報道不完全一致。Lai等［9］研究發現，口干、疲乏、聽力下降、食欲減退、失眠和疼痛為困擾鼻咽癌患者的主要原因?？赡艿脑蚴荓ai等［9］使用的是一般癥狀困擾修訂量表(SDS-m)，而不是頭頸部腫瘤癥狀困擾特異量表，由于選擇的量表不同，對鼻咽癌相關的特異性癥狀的關注程度不同，致使研究結果有所出入。Rosenthal等［10］使用的研究工具與本研究工具一樣，其研究結果發現，咀嚼或吞咽困難、口干、味覺減退、口咽部有黏液、疼痛和疲乏為困擾頭頸部癌癥患者最普遍和最嚴重的癥狀，其研究結果與本研究相似。表2顯示，放射治療末期是鼻咽癌患者癥狀困擾對生活干擾影響最為嚴重的周期，相關內容從高到低依次為生活樂趣、工作、情緒、走路、一般活動和與他人的關系。提示應加強治療末期癥狀管理和提高家庭及社會支持系統，以幫助放射治療末期鼻咽癌患者緩解癥狀困擾和對生活的干擾。

4 護理措施

4.1 心理支持 鼻咽癌放療期間出現的不良反應，可使患者出現不同程度癥狀困擾和對生活的干擾，在放射治療的早期、中期、末期及治療結束后，除了鼻咽癌放療期間常規護理外，都應給予更多的心理支持。針對患者接受的是IMRT，而IMRT技術又是近年來發展的一項先進、精確的新放療技術，應詳細向患者講解IMRT的優點、原理及過程，使每個患者對IMRT有一個正確的理解;在與口干嚴重、聲音嘶啞的患者交流時，采用非語言的方式進行，多觀察、多安慰，通過合理的觸摸來表示對患者的關心與支持;對于生活樂趣下降明顯的患者，可向患者講解病情及目前的治療進展，或讓患者聽成功病例的現身說法，以增強戰勝疾病的信心。并應用合適的方法轉移注意力，分散恐懼，如聽音樂、下棋、打撲克及放松療法;加強對患者家屬的教育，提高有效的家庭和社會支持，能更好地維持家庭功能及緩解患者的生活干擾程度。

4.2 飲食指導 由于鼻咽癌照射分布的特殊性，放療后會出現食物味覺問題、吞咽或咀嚼困難、口干等而引起患者食欲減退、進食少，久之會造成患者營養不良狀態，影響患者的治療和康復［11］。鼻咽癌患者放療的中期，惡心程度最為嚴重，因此應指導患者在放療中期更應注意進食易消化，富含蛋白，高維生素、低脂肪的清淡飲食，多食新鮮水果和蔬菜。避免過冷、過熱及辛辣刺激飲食。少量多餐，注意色香味。整個放療期間應多飲水，每日3 000 mL，以增加尿量，加速毒素排泄，減輕放療反應;在放療后期，患者的上述癥狀會加劇，要遵醫囑給予抗炎和增強免疫力的治療。

4.3 健康教育 我們應根據患者的情況，在放療初期就制訂詳盡的健康教育計劃。如在放射中，放療區域皮膚的保護至關重要，囑患者穿無領柔軟的內衣，避免放射區域搔抓，避免日光暴曬;注意血象監測，白細胞＞4×109/L，血小板＞100×109/L方能進行治療;保持口腔衛生，減少感染，從放療開始，給予患者生理鹽水500 mL﹢慶大霉素16 mg+地塞米松5 mg漱口液漱口，每日數次，使用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔;由于放療可使患者頸部肌肉、咀嚼肌和下頜關節纖維化，而導致頸部活動受限和張口困難，因此，要求患者放療期間每日進行上下排牙齒互相咬合撞擊，鍛煉咀嚼肌和顳頜關節。顳頜關節進行局部按摩，促進血液循環，每日2次，每次10～15 min;從放療開始予以生理鹽水進行鼻腔沖洗，每日2次，以保持鼻腔清潔和濕潤。鼻腔干燥時用復方薄荷濕潤;鼻腔堵塞時用1%麻黃堿滴入，及時清除鼻腔黏膜表面的分泌物，減輕放療反應，增加癌細胞對放射線的敏感度，并囑患者在放療期間勿捏鼻、挖鼻、用力擤鼻涕等。

4.4 生活方式指導 指導患者注意居家的清潔衛生，保持空氣新鮮流通，家中的餐具、日常用品等要注意消毒。避免去人群密集處，外出應戴好口罩和帽子，減少感染機會。平時要注意保護放療區的皮膚清潔，避免化學和物理性刺激，避免日光直射。養成規律的生活習慣，勞逸結合，適當進行體育鍛煉，增強體質。

4.5 出院指導 在患者出院前，仔細講解出院后隨訪的重要性，并建立隨訪檔案，積極監督、督促患者定期完成隨訪，放療結束后1個月復查1次，以后3個月1次，1年后每半年復查1次。口腔要保持清潔，3年內不能拔牙，避免誘發頜骨骨髓炎，堅持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止張口困難。

5 小結

鼻咽癌患者在放療期間存在癥狀種類多、嚴重程度不一和時間點變化多等特點。本研究通過MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放療期間相關癥狀研究中的應用，進一步明確了放療期間癥狀困擾對生活影響的特點及時間點變化規律，因此，要加強鼻咽癌患者放療期間的癥狀管理，并提高患者有效應對和家庭及社會的支持系統，以緩解鼻咽癌患者放療期間的癥狀困擾對生活的影響。

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