意識模糊評估法預防術后胃管非計劃性拔管的作用

徐 俐，孫慧君，王巖梅

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指尚未達到拔管指征而將人體的治療性、診斷性導管拔除，包括氣管導管、中心靜脈導管、尿管、胃管、各種術后引流導管甚至起搏導線等拔除［1］。據報道，非計劃性拔管的發生率為3% ～14%，非計劃性拔管后再置管率達56% ～80%［2］。從非計劃性拔管的年齡分布看，多見于高齡患者，且譫妄是引起患者自行拔管的重要因素［3-4］。我院于2010年5月在常規護理的基礎上采用意識模糊評估法，評估患者的意識狀態改變并根據評估結果給予及時處理等措施，對預防胃管留置患者的非計劃性拔管取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年9月—2010年10月在我院實施全身麻醉手術后留置胃管的意識清醒患者60例，急診手術除外。其中男27例，女33例;年齡均≥70歲，平均年齡(76.0±5.2)歲。以2010年5月前30例為對照組，2010年5月后30例為實驗組。兩組患者在性別、年齡和疾病情況等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按分級護理要求巡視，觀察患者意識變化。實驗組每班1次采用意識模糊評估法觀察意識變化，兩組觀察周期為自全身麻醉術日起至術后第5天或術后5 d內的患者狀態。

1.3 觀察指標 患者意識狀態及指末氧飽和度(SpO2)數值。兩組患者每班進行指末SpO2監測1次，若判斷患者有意識狀態改變時指末SpO2監測改為每4小時1次，SpO2≤95%時，應給予患者相應措施，維持SpO2在95%以上。

1.4 導管護理 合理安排各項護理操作，建立溫馨的恢復環境，保持病房安靜、整潔。保證充足的睡眠，減少疼痛等不良刺激;妥善固定胃管，采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管，順應胃管置入方向，呈自然狀態，觀察并記錄置入胃管的深度;嚴格執行護理技術操作規程，在搬運、翻身、拍背和口腔護理等操作時注意防護，必要時2名護士合作。對患者和家屬進行導管自我護理宣教，并給予患者心理支持。護士通過臨床觀察提示患者有意識改變時進行約束，同時告知醫師，分析原因，制定個體化護理措施。

1.5 意識模糊評估法［5］意識模糊評估法是用以檢測及診斷譫妄的工具，由9項問卷及4項算法組成。問卷包括對診斷重要項目及改變自精神疾病診斷及統計手冊Ⅲ(修訂版)。各項內容評估包括:急性起病、病程波動、注意力下降、思維無條理、意識狀態變化、定向力障礙、記憶受損、知覺障礙、心理運動活動性增高或減低及睡眠周期改變。診斷性算法優先，包括4個方面:①病程波動;②注意力下降;③思維無條理;④意識狀態變化。判斷:在符合(特征1)病程波動+(特征2)注意力下降的基礎上，再有符合(特征3)思維無條理或者(特征4)意識狀態改變中的一項特征即可診斷為譫妄。其中特征1病程波動主要為:急性起病(與平時比較患者在精神狀態方面是否有突然變化)。特征2:注意力下降主要包括:①患者是否注意力集中困難，例如很容易分心或很難追隨談話內容?②(如果出現或異常)檢查期間行為是否發生波動，例如易于出現及消失或嚴重程度變化?③(若出現或異常)請描述這一行為。特征3:思維無條理主要有以下條目:患者思維是否無條理或不連貫，例如雜亂無章或不相關的話題;含糊或不合邏輯的想法;毫無預見的話題改變?特征4:意識狀態變化主要包括:警覺;嗜睡;昏睡;昏迷;不確定。

1.6 統計學方法 數據使用SPSS 13.0統計軟件進行處理，經χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者意識狀態、SpO2和發生非計劃性拔管情況 見表1。

表1 兩組患者意識狀態、SpO2和發生非計劃性拔管情況

2.2 兩組患者發生非計劃性拔管的時間段 見表2。

表2 兩組患者發生非計劃性拔管的時間段

3 討論

3.1 老年患者手術后容易出現意識狀態改變 術后由于多種因素如麻醉、術中出血、低氧血癥、電解質紊亂、營養不良和內分泌紊亂等的協同作用可導致意識狀態的改變，老年人出現意識狀態改變時，往往容易出現拒絕治療、躁動、自動拔出輸液管或各種引流管，容易出現安全隱患。

3.2 非計劃性拔管是臨床護理安全管理的重要問題之一 非計劃性拔管的發生，對高齡患者來說輕則造成患者局部損傷、使患者無形中延長住院天數并增加住院費用，重則可能危及生命安全，也是增加醫療糾紛的安全隱患。留置胃管被廣泛應用于胃腸內營養支持治療、胃腸減壓、外科手術患者等，同時也是病情觀察的重要窗口。胃管是所有非計劃性拔管中發生率最高的一種［6］。

3.3 意識模糊評估法的優點 意識模糊評估法是綜合性醫院及重癥監護室最廣泛使用的量表，在臨床查體后5 min之內就能完成，是非精神科醫師評估譫妄應用最廣泛的工具［7］。意識模糊評估法與正式神經心理診斷量表比較，對于譫妄診斷的敏感性(94%～100%)及特異性(90% ～95%)俱佳。醫師、護士或經訓練來訪者均可使用。局限性在于很難把譫妄與癡呆、抑郁或其他精神病相區別，因此應詳細做好患者入院時的評估工作。據報道，我國綜合性醫院普通內、外科患者譫妄的發生率為5% ～15%，老年住院患者譫妄的發生率為38.5% ～60%［8-9］。如果能夠早期發現并且進行早期治療，可以有效縮短意識狀態改變的持續時間、降低其嚴重性和負面影響。

3.4 盡早發現患者的意識狀態改變能有效預防非計劃性拔管的發生 表1顯示，兩組患者因意識狀態改變發生的非計劃性拔管比較差異有統計學意義(P＜0.05)。證明對高危人群合理進行意識模糊評估，早期發現意識狀態改變傾向，及時加強相應護理措施，可使因意識狀態改變導致的非計劃性拔管發生率降到最低限度，確保了患者的生命安全。對照組發生的4例中，有3例在拔管后經評估為意識狀態改變，由于沒有明顯癥狀，護士在巡視中沒能及時觀察到患者已存在意識狀態改變，提示臨床護士應該特別注意一些不易喚醒，有嗜睡等狀態的患者。

3.5 SpO2的高低與意識狀態改變之間有著密切的聯系 檢測并提高SpO2對于降低非計劃性拔管有著積極的意義，保持SpO2≥95%是降低患者出現意識狀態改變的可靠手段之一。表1顯示，在意識模糊評估提示出現意識狀態改變時，同時也出現了SpO2≤95%的情況。證實了任艷萍等［10］提出的加強SpO2監測是早期發現缺氧及譫妄的簡單有效的手段。

3.6 加強高危時段的監測 表2顯示，實驗組與對照組患者發生非計劃性拔管的時段多為午夜或凌晨時分這亦證實了范河谷等［4］提出的易拔管的高危時段(23:00～2:00，6:00 ～8:00)，出現意識狀態改變的患者清醒期與意識模糊期交替出現，晝輕夜重。其原因在于夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2較清醒時低，易出現煩躁、幻覺等精神障礙［11］。另外對照組1例發生于14:00～16:00，在患者全身麻醉手術后5 h內，說明全身麻醉術后5 h內也是非計劃性拔管的高發時段。應加強患者意識狀態和SpO2的評估，盡早發現患者的意識變化并加強護理措施。

4 小結

影響非計劃性拔管的因素有很多，作為一線的臨床護理工作者，必須對留置的導管進行科學合理的管理。運用意識模糊評估法能及時預測患者意識狀態改變的發生，及時采取有效護理措施，能減少和避免因意識狀態改變導致非計劃性拔管的發生，切實保證患者安全，減輕患者痛苦，促進患者康復，使導管留置期間發揮最大的作用。意識模糊評估法也可以嘗試應用到預防患者其他護理安全方面或危重患者的病情觀察等方面，有助于提高臨床護理質量，保障患者的醫療安全。

［1］段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究［J］.國外醫學護理學分冊，1999，18(10):457-458.

［2］Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operating room:a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation［J］.Anesth Analg，1998，86(6):1171-1176.

［3］宋蘭英.ICU非計劃性拔除胃管17例分析［J］.河北醫學，2000，6(11):1012.

［4］范河谷，關月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策［J］.南方護理學報，2002，9(6):34-36.

［5］羅伯特·M·赫登，原著.神經疾病分級評分量表［M］.賈建平，陳海，閆欣，譯.北京:化學工業出版社，2010:323.

［6］陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):934-937.

［7］Ely EW，Siegel MD，Inouye SK.Delirium in the intensive care unit:an under-recognized syndrome of organ dysfunction［J］.Semin Respir Crit Care Med，2001，22(2):115-126.

［8］Lundstrom M，Edlund A，Karlsson S，et al.A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium，length of hospitalization，and mortality in delirious patients［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(4):622-628.

［9］Naughton BJ，Saltzman S，Ramadan F，et al.A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53(1):18-23.

［10］任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關因素分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2000，26(5):268-271.

［11］錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理防范［J］.護理研究，2005，19(3B):480-481.