中西醫結合治療腰椎間盤突出癥502例分析

劉小榮

（金川集團職工醫院，甘肅 金昌 737103）

中西醫結合治療腰椎間盤突出癥502例分析

劉小榮

（金川集團職工醫院，甘肅 金昌 737103）

中西醫結合；腰椎間盤突出癥；臨床分析

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發病。好發于青壯年，是引起腰腿痛的常見原因。我科自1998年以來，采用中西醫結合治療腰椎間盤突出癥502例，取得了較好的療效，現總結報告如下。

1 臨床資料

患者502例，男304例，女198例，年齡25～70歲，平均36歲，病程最短1周，最長8年，平均2年4個月，全部病例均根據臨床癥狀及體征、CT或MRI檢查確診。其中，L4～5突出161例，脫出20例；L5～S1突出144例，脫出21例；L4～5、L5～S1雙節段突出67例；L3～4膨出合并L4～5突出47例，L3～4膨出22例，L4～5膨出14例、L3～4、L4～5雙節段膨出6例。合并側隱窩狹窄68例，骶椎腰化20例。脊柱有側彎420例，膝反射減弱83例，跟腱反射減弱90例，足趾背伸力減弱307例，小腿及足背部皮膚感覺減弱或消失113例，屈頸試驗陽性231例，挺腹試驗陽性363例，直腿抬高試驗＜20°者98例，20°～45°者167例，40°～60°者237例。

2 治療方法

2.1 電腦間歇牽引

牽引采用日本產TM電腦間歇牽引床。患者取仰臥位，用胸部牽引帶固定胸部，用骨盆牽引帶固定骨盆，設定牽引力為35～60kg，殘留力為10～20kg，牽引時間為15s，松弛時間為5s，牽引治療時間為30～40min，1次/日，連續牽引4周，前兩周嚴格臥床休息，兩周后可在腰圍保護下起床活動。牽引重量根據患者耐受程度逐漸增加，最大到體重2/3即可。

2.2 手法治療

2.2.1 旋轉復位 以右側痛為例。患者端坐方凳上，兩足分開與肩同寬，術者立于患者右后側，右手經患者腋下至患者頸后，用手掌壓住頸后，拇指向下，余四指扶持左頸部，術者左拇指推住偏歪的腰椎棘突的右側壓痛處，助手面對患者站立，兩腿夾住并用雙手協助固定患者左大腿，使患者復位時維持端坐姿勢。術者右手壓患者頸部，使其上半身前屈60°～90°，再繼續右側彎，在最大側彎時使患者軀干向后內側旋轉，同時用左拇指向左頂推腰椎棘突，感到指下有椎體輕微錯動，有“嘎嗒”響聲，令患者恢復端坐位，術者拇指自上而下理順棘上韌帶及腰肌。對側同法。

2.2.2 側位斜扳 患者側臥位，術者兩手分別置于其肩及髂部，使整個旋轉作用力集中于腰部，每側相向用力1次，患側在上時，力量宜較大；健側在上時，力量宜減小。

2.2.3 牽引按壓 持續牽引下沖擊性重壓突出椎間隙5～10次。方法是：左手食、中、環指并攏壓于患側椎間隙，以右掌根壓于左中指上，沖擊性重壓。

2.2.4 顫腰抖腿 患者仰臥位，術者雙手交叉于患腰部提起顫動10次，然后，患者取俯臥位，術者雙手握其雙踝牽抖雙下肢20次。

可根據不同類型的腰椎間盤突出癥分別采用上述幾種手法中的某種或聯合使用某幾種手法。

2.3 脫水療法

20%甘露醇250ml靜滴，1次/日；生理鹽水250ml+川芎嗪注射液120mg靜滴，1次/日。7天為一療程。

2.4 骶管注射

囑患者俯臥于治療床上，髖部墊枕，暴露骶尾部確定兩骶角連線的中點，即自尾部向上觸摸有一“V”形凹陷處，為骶管裂孔穿刺點。用9號腰穿針與皮膚呈45°角從骶管裂孔刺入，當穿破骶尾韌帶時有“落空感”，使針與皮膚呈20°角推進少許，回抽有負壓，無腦脊液或血液回流，用已抽吸好生理鹽水20ml、2%利多卡因5ml、維生素B1200mg、維生素B121000ug、強的松龍50mg藥液的注射器與穿刺針緊密連接，緩慢推注，邊推邊問患者有無不適，若無全身反應及脊髓麻醉征象，在8min內推完藥液。推完藥后囑患者取頭高患側臥位30min，再平臥30min，觀察無不良反應，可回病房休息。1次/周，3次為一療程。

2.5 中藥外用

具體用藥:透骨草24g，五加皮30g，山楂30g，當歸24g，生地24g，防風30g，五味子20g，羌活20g，獨活20g，紅花20g，炮附子12g，丹參20g，川芎20g，花椒20g。用法：將以上藥物包于25×19cm大小的布袋中，浸白酒20min，使酒浸透藥物，取出將酒擠干，放于蒸鍋中，水沸后蒸20min滴少許食醋即可取出。墊于疼痛部位。3次/日，每次30min，4天更換中草藥包一次。

2.6 功能鍛煉

在恢復期可根據患者的具體情況制訂不同的循序漸進的鍛煉方案。我科常采用“飛燕點水”、“五點支撐”鍛煉腰背肌為主，輔以“蹬空增力”和“仰臥起坐”鍛煉患者腹肌與下肢肌。早晚各1次，以患者能夠耐受為度。

3 療效評定標準

全部病例均隨訪18～24個月，按以下標準判定療效。優：癥狀、體征完全消失，局部無壓痛，直腿抬高＞70°，恢復正常工作；良：癥狀、體征明顯改善，局部輕壓痛，直腿抬高＞50°，能正常生活及較輕體力工作，但勞累或受涼后仍有不適感；可：癥狀、體征部分消失，很難承受原工作強度，直腿抬高＞30°；差：癥狀、體征無明顯改善。

4 治療結果

本組502例患者，治療時間2周～2個月，按上述標準評定，具體結果見表1。

表1 502例腰椎間盤突出癥患者中西醫結合治療結果

5 討論

此次研究與韓復慶[1]綜合治療腰椎間盤突出癥90例，有效率94.4%，與徐實現[2]非手術方法綜合治療腰椎間盤突出癥108例，有效率94.4%相比較，總有效率大致相符。筆者分析認為，病程越短，治療效果越好。中西醫結合治療腰椎間盤突出癥療效確切，值得臨床大力推廣。

腰椎間盤突出癥的典型表現為腰痛及下肢放射痛。病因多為腰部軟組織的慢性損傷導致韌帶、小關節突、椎間盤損傷，纖維環局部破裂，髓核經纖維環裂隙突出，在椎體后形成向椎管內的局限性突出，使硬膜囊或神經根受刺激，擠壓或牽拉，引起缺血及無菌性炎癥，從而使神經敏感度增高，產生疼痛[3]。現代研究表明，腰椎間盤突出癥的基本病理是椎間盤的脫變，此脫變的表現因細胞結構和功能的變化而致椎間盤的3種主要基質-膠質、蛋白多糖和水的改變，且在癥狀出現前一段較長的時間內已經開始[4]。據國外最新研究發現，腰椎間盤突出后的自然吸收或縮小，一般多見于后縱韌帶有破裂的游離型、突出穿破后縱韌帶型，且突出范圍越大或椎間盤變性程度越高，就越易發生自然吸收或縮小。其自然吸收的過程與機理是：突出的椎間盤組織一旦穿破后縱韌帶進入硬膜外腔接觸血運，便有可能作為抗原異物引發機體的一系列免疫反應。目前研究已初步證明，成纖維細胞生長因子、新生血管、肉芽組織、巨噬細胞、腫瘤壞死因子，多種炎性細胞素均參與對椎間盤突出組織的吞噬消化。即吸收的過程是一個對突出物進行免疫溶解的過程，這種過程大約發生于初次發病后2～12個月，其中以發病后4～7個月居多。腰椎間盤突出癥在某種程度上屬自限性或自愈性疾病。在炎癥化學性刺激因素的作用下，一些小的、局部的椎間盤凸起在臨床表現方面可能比大的椎間盤突出更嚴重。椎間盤切除術后近期療效是顯著的，但遠期療效與保守療法及其本病的自然病程相比較，則并無太大優勢[5]。臨床上，甚至有一部分腰椎間盤突出癥患者手術后療效并不理想，因此，國內有學者認為手術治療將逐漸被有效的非手術療法所取代。

腰椎牽引可使椎間隙增寬，在局部形成負壓，促進突出的髓核還納。胡有谷[6]認為牽引可以促進炎癥消退，改善神經根的充血水腫狀態，解除肌肉痙攣和腰椎后關節的紊亂。臥床休息是腰椎間盤突出癥簡單、有效的治療方法之一，可降低腰椎間盤壓力，促進腰椎間盤突起回縮。手法治療能促使椎間盤的回縮，改變突出物與神經根的位置關系，減輕或消除突出物對脊髓硬膜和神經根的壓迫刺激，促進局部致痛、致炎性介質的降解和運轉。Macnab在手術中發現炎性充血的神經根會產生疼痛，而正常神經根只產生感覺異常。和艷紅等[7]認為當椎間盤突向硬膜囊時，會導致硬膜靜脈叢受壓瘀滯，回流受阻，局部組織因缺血、缺氧及滲出分泌液等刺激，產生炎癥反應，波及神經根則出現水腫，到后期出現粘連。脫水療法中的20%甘露醇能迅速提高血液滲透壓，產生組織脫水效果。川芎嗪注射液具有活血化瘀、改善微循環的作用。骶管注射藥中的氫化潑尼松能降低毛細血管壁通透性，抑制炎性滲出，從而減輕充血、消退水腫。2%利多卡因有迅速鎮痛和松解平滑肌的作用。維生素B能促進神經的恢復，增強機體對致病因子抵抗力，維持神經細胞的正常生理功能[8]。生理鹽水在與其他藥液一起注入骶管后，可產生一定液壓，對粘連的神經根起鈍性分離作用。通過本組臨床觀察，脫水療法加骶管注射藥物用于腰椎間盤突出癥急性期，療效明顯。中草藥用白酒浸泡蒸熱后外用，能起到溫經散寒、祛風通絡除痹、活血化瘀的作用，出鍋前稍加食醋可促進藥物透皮吸收；藥包有4～5cm的高度，墊于腰部，能夠恢復腰曲，穩定脊柱。功能鍛煉是目前常用的恢復期治療手段，其鍛煉的目的是通過緩解肌肉痙攣來減輕疼痛[9]。通過鍛煉腰背肌、腹肌來增強脊柱的穩定性。6種治法共同作用，首先消除或改善了突出物的機械性壓迫，改善了局部血液循環，增強了組織代謝能力。繼而，消除神經根水腫，無菌性炎癥病變，恢復腰曲，糾正脊柱側畸形，增強脊柱的穩定性。

通過臨床觀察，筆者認為應用此法治療過程中要注意以下幾個問題：（1）有嚴重高血壓，心、肺疾病者應慎用或禁用牽引治療。（2）手法治療時，用力要輕，以免引起組織損傷。（3）行骶管注射時要嚴格無菌操作，推注速度要慢，以免發生頭暈或上肢脹痛。（4）推注過程中要反復回抽，以免藥液注入血管及蛛網膜下腔，引起脊髓麻醉及全身反應。遇有下列情況之一者應盡早采取手術治療：（1）神經受損較重，且進行性加重者。（2）有大小便功能障礙者。（3）經積極系統、正規的保守治療3個月無效者。

[1]韓復慶.綜合治療腰椎間盤突出癥90例報告[J].中醫正骨，1999，11（9）：40.

[2]徐實現，林應強.非手術方法綜合治療腰椎間盤突出癥108例分析[J]. 1999，11（9）：29.

[3]周秉文，陳伯華.腰椎間盤突出癥診治中的幾個問題[J].頸腰痛雜志，1998，19（1）：3-7.

[4]楊俊興，樊粵光，趙京濤.中醫藥治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].中醫正骨，1999，11（9）：53.

[5]姜宏，施杞，王擁軍.腰椎間盤突出后的自然吸收與非手術療法的探討[J].頸腰痛雜志，1999，20（4）：315-317.

[6]胡有谷，陳伯華.腰椎間盤突出癥[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2011.

[7]和艷紅，王霞，郭琳琳.脫水劑在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J].中醫正骨，1998，10（6）：24.

[8]四根勝，黃利雅.骶管注藥治療腰椎間盤突出引起的腰腿痛[J].頸腰痛雜志，1997，18（3）：163-164.

[9]Nachemson A，Elfstrom G.Intravital dynamic pressure measure-ments Inlumbar discs;A study of commonmovements，maneuvers and exercises [J].Scand I Rehabil Med，1970（1）：1.

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1671-1246（2012）10-0144-02