有創顱內壓監測在重型顱腦損傷救治中的應用

蘇國軍 韓瑞璋 于烽 趙保 盛文國 李斌 馬強

有創顱內壓監測在重型顱腦損傷救治中的應用

蘇國軍 韓瑞璋 于烽 趙保 盛文國 李斌 馬強

目的探討有創顱內壓監測在重型顱腦損傷救治中的臨床意義。方法將126例重型顱腦損傷損傷患者隨機分成2組進行前瞻性研究，每組63例。監測組患者入院后24 h內或開顱術后行側腦室穿刺，放置顱內壓(ICP)監測裝置，根據ICP結果采取相應的治療措施，將治療結果與非監測組進行比較研究。結果按GOS標準評定，治療后3個月評定治療結果。監測組13例死亡，6例植物生存，3例重殘，7例輕殘，34例良好，與對照組比較治療效果有顯著差異(P＜0.05)。監測組與對照組預后良好率分別為65.1%和46.0%(P＜0.05)。結論重型顱腦損傷患者救治過程中行有創顱內監測，能動態地觀察顱內壓力變化情況，為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據，為改善預后起到了積極的救治作用。

重型顱腦損傷;顱內壓

重型顱腦損傷是顱腦損傷中的常見病，多發病，常引起顱內壓(ICP)增高和腦灌注壓(CPP)降低，其病死率極高，是嚴重威脅人類健康的疾病之一，顱內壓的監測對了解病情的變化，指導臨床上救治具有重要意義。顱內壓的監測可分為有創和無創兩大類，無創顱內壓監測尚處于研究和臨床試用階段，其準確性和穩定性仍無法判斷，所以不推薦臨床應用，目前臨床上廣泛應用的均為有創顱內壓監測范疇［1］。綜合文獻報道，目前國內外對顱內壓監測的大規模隨機對照研究(Ⅰ級證據)較少［2，3］，我科2007年3月至2011年7月采用有創顱內壓監測法對126例重型顱腦損傷患者進行前瞻性研究，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者入選條件:①從傷至入院時間＜3 h。②入院時GCS評分≤8分，并持續48 h以上。③無休克表現或無多臟器復合傷。④入院時雙側瞳孔已經散大，出現去腦強直的瀕死患者除外。⑤惡性腫瘤患者及孕婦除外。①監測組:男42例，女18例，年齡15～78歲，平均46.5歲。腦挫裂傷伴顱內血腫41例，開放性顱腦損傷18例，原發性腦干傷12例，其中行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術患者32例。②對照組:男45例，女15例，年齡14～79歲，平均45.7歲。腦挫裂傷伴顱內血腫36例，開放性顱腦損傷16例，原發性腦干傷14例，其中行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術患者22例。兩組年齡、入院時GCS評分及病種分類經統計學分析，無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法將符合標準的126例重型顱腦損傷患者入院時隨機分成兩組進行前瞻性研究。監測組采用入院后或術中側腦室穿刺外接壓力傳感器(Integra NeuroSciences顱內壓監護儀)，連續記錄顱內壓(ICP)，并密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化，持續7～14 d，根據顱內壓變化情況，隨時調整治療方案，具體如下:①當15 mm Hg＜ICP≤20 mm Hg時，且持續超過15～20 min時，給予抬高床頭15°～30°，給予鎮靜劑并適當少量應用甘露醇等脫水藥物的綜合保守治療方法。②當21 mm Hg＜ICP≤40 mm Hg時，持續超過30 min時，給予上述綜合治療無效的情況下，結合CT檢查結果及時行開顱血腫清除或去骨瓣減壓。③ICP＞40 mm Hg，且持續15 min以上時，立即采取包括側腦室鉆孔引流、開顱血腫清除或去骨瓣減壓等手術方法降低顱內壓，并且持續監測7～14 d。對照組采用常規治療方法:入院后根據頭顱CT情況，非手術患者采取鎮靜、低溫及脫水等保守治療，手術患者及時行開顱手術，常規6 h、3 d、5 d、7 d復查頭顱CT(如患者瞳孔有變化或意識、生命體征有變化隨時復查)，根據結果采取相應的治療措施。

2 結果

126 例重型顱腦損傷患者傷后3個月GOS評分結果見表1，經Mann-Whitny秩和檢驗兩組間差異有統計學意義，監測組預后優于對照組(P＜0.05)。監測組預后良好率65.1%，對照組較對照組40.6%，經χ2檢驗，兩組間預后良好率差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 監測組與對照組預后GOS評分(例，%)

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦創傷中預后最差，也是臨床上處理最為棘手的病種之一。其傷后由于大面積顱骨凹陷骨折、顱內出血、廣泛腦挫裂傷、創傷性蛛網膜下腔出血、腦水腫、腦梗死、腦腫脹及腦積水，使顱腔內增加的體積超過顱腦本身的代償容積，引起顱內高壓。臨床上顱內高壓分為3類:ICP在15～20 mm Hg間為輕度顱內高壓、21～40 mm Hg為中度顱內高壓、＞40 mm Hg為重度顱內高壓［1］。如不及早發現和及時處理，可導致腦灌注壓降低，腦血流量減少，腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，甚至發生腦疝，危及生命。動態監測ICP可及早發現顱內上述顱內病理變化，為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據，贏得搶救時間，最大限度地提高治愈率、生存率，降低死亡率［4］。

Burr［5］等提出顱內壓監測是顱腦創傷救治過程中最首要的問題。當顱內壓(ICP)＞40 mm Hg，腦灌注壓(CPP)＜50 mm Hg時，腦血管自動調節機制失調，腦血管不能相應擴張，腦血流量(CBF)急劇下降;當ICP上升接近平均動脈壓時，顱內血流幾乎完全停止，患者可在20s內進入昏迷狀態，4～8 min可能發生不可逆腦損害、甚至死亡［1］。綜合文獻報道［6，7］，監測ICP的主要目的是:①早期發現顱內病情變化，及早處理。②指導臨床治療，根據ICP客觀數據及時調整甘露醇使用指針和計量、壓低溫治療指針與時程及是否行去骨瓣減壓術。③有助于判斷預后。

顱內壓監測對判斷手術時機有重要意義，ICP可以持續監測，是目前所有影像學檢查所不及的，可以早期及時發現病情，提示行相關影像學檢查，判斷是否手術。本組63例監測顱內壓患者，24例顱內壓持續升高，而瞳孔及生命體征變化不明顯，且用非手術方法無法控制ICP繼續升高，及時復查頭顱CT后見顱內血腫增加或彌漫性腦腫脹，行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術，均取得良好效果，死亡病例僅1例。

顱內壓監測對脫水劑的應用具有指導意義，可將脫水劑對腎臟功能損傷降到最低，而最大限度地保存脫水劑降低顱內壓作用。目前臨床上應用脫水劑多是經驗性的，存在一定的盲目性，或劑量大、時間長脫水過度，或劑量小、時間短脫水不足［8］。本研究監測組病例在ICP監測指導下使用脫水劑，根據ICP監測水平，及時調整藥物使用劑量、間隔時間及脫水劑種類，這樣既有利于降低顱內壓，又利于減少使用脫水劑的相關并發癥;監測組手術(顱內血腫清除術或去骨瓣減壓術)患者中，術后患者CT片顯示中線仍有的偏移，但顱內壓監測ICP仍低于15 mm Hg，我們不用或使用極少劑量的甘露醇，不建議大劑量使用脫水劑或依靠CT表現再次手術，造成不必要的醫源性損傷;監測組中3例原發性腦干損傷患者，傷后CT見中線未偏移，但監測過程中發現，患者ICP持續性升高＞40 mm Hg，應用較劑量甘露醇及呋塞米后，2例患者ICP下降至正常，仍有1例下降不明顯，我們行雙側去骨瓣減壓術，術后持續監測并間斷性腦室內腦脊液引流，見ICP輕度升高，給予少量甘露醇后維持正常，患者預后為輕殘。采用ICP監測法可為脫水藥物用量提供可靠的科學依據，同時最大限度地減少腎功能衰竭及水電解質失衡等并發癥。

Smith［9］報道指出顱腦損傷患者預后與年齡、傷后GCS評分、瞳孔對光反射、ICP升高程度及持續時間密切相關，白吉偉等［2］認為顱內壓不是影響預后的唯一因素，但確實與預后密切相關。我們監測組13例死亡病例中，有9例傷后(或術后)ICP持續＞40 mm Hg，給予大劑量脫水劑后，ICP短暫下降后又持續升高，腦室腦脊液引流極少，復查CT提示彌漫性腦腫脹，腦室系統幾乎完全閉合;3例術前ICP持續＞40 mm Hg，術后維持在21～40 mm Hg之間，3個月后GOS評分為植物生存;

有創顱內壓監測的并發癥主要有顱內感染及出血，March［10］報道顱內壓監測感染率為0～27%，引起腦內血腫及硬膜外血腫發生率為6.4%～17.6%，且通常與腦室內置管有關。如患者血小板過低及嚴重凝血功能障礙，我們不建議行有創顱內壓監測，本組63例監測患者均在ICU或手術室中行顱內壓監測置管，執行嚴格無菌操作，未發生一例植入性顱內感染或出血，我們的體會是監測植入及引流裝置應全封閉，避免漏液，嚴格無菌操作，特別是在腦室引流時，同時引流裝置顱外部分要及時換藥保持干燥，定期行腦脊液液常規檢查及細菌培養。植入時，選擇側腦室前角，鉆顱后，將硬腦膜銳性分開(選擇細尖刀)，用腦穿針緩慢刺入腦室，形成隧道，再將顱內探頭植入，避免將探頭頓性用力向刺入顱內，引起硬腦膜分離形成硬膜外血腫。

總之，重型顱腦損傷患者救治過程中行有創顱內監測，能動態地觀察顱內壓力變化情況，為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據，為改善預后起到了積極的救治作用。

［1］江基堯，張賽，馮華，等.中國顱腦創傷顱內監測專家共識.中華神經外科雜志，2011，27(10):1073-1074．

［2］Cremer OL，van Dijk GW，van Wensen E，et al.Effect of in tracranial prvssure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury.Crit Care Med，2005，33 (10):2207-2213．

［3］白吉偉，李京生，劉佰運，等.有創顱內壓監測在顱腦創傷救治中的應用.中華創傷雜志，2009，25(4):317-320．

［4］楊勇，楊義，王任直.顱內壓監測技術的進展，中國微侵襲神經外科雜志，2008，13(6):284．

［5］Burr RL，Kirkness CJ，Kitchell PH.Detrended fluctuation analysis of intracranial pressure predicts outcome following traumatic brain injury．IEEE Trans Biomed Eng，2008，55(11):2509-2518．

［6］龍連圣，辛志成，王偉明，等.有創顱內壓監測在創傷性急性彌漫性腦腫脹臨床救治中的作用．中國急救醫學，2011，31(3): 274-276．

［7］黃焱.重型顱腦外傷行有創顱內壓監測的應用.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1360-1361．

［8］孫長忠，顏福根．顱內壓監測對重型顱腦外傷診治體會．中國實用神經疾病雜志，2008，11(4):253-254．

［9］Smith M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury.Anesth Analg，2008，106(1):240-248．

［10］March k.Intracranial pressure monitoring:why monitor?AACN Clin Issure，2005，16(4):456-475．

Application of invasive intracranial pressure monitoring in treatment of severe traumatic brain Injury

SU Guo-jun，HAN Rui-zhang，YU Fen，et al．Department of Neurosurgery，CPLA No.98 Hospital，Huzhou Zhejiang 313000，China

ObjectiveTo investigate the clinical significance of invasive intracranial pressure(ICP) monitoring in treatment of severe traumatic brain injury(sTBI).MethodsA total of 126 patients of sTBI were randomly divided into two groups and analyzed by prospectively，63 cases in each group.The monitoring group were embed of invasive ICP monitoring device within firest 24 hours or after surgery，treated according to the ICP，and comparied its results with control group.ResultsThe outcome were evaluated by Glasgow outcome scale(GOS)after 3 months，there were 34 patients with good recovery，7 with moderate disability，3 with severe disability，6 in vegetative status and 13 patients who had died．Treatment effects had significant difference (P＜0.05).The favorable prognosis rate of monitoring group and control group was 65.1%and 46.0%(P＜0.05).ConclusionDuring the treatment of sTBI patients，the invasive intracranial pressure monitoring can dynamicly observe ICP，provide the objective and accurate evidence，and improve the prognosis．

Severe traumatic brain injury(sTBI);Intracranial pressure(ICP)

313000湖州，解放軍第九八醫院腦外一科

1.3 療效評價標準采用國際通用格拉斯哥預后評分表(Glasgow outcome scale GOS)對兩組病例進行評價，評為良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡，其中良好、輕殘為預后良好，重殘、植物生存及死亡為預后不良，傷后3個月為評價時間。同時對兩組常見并發癥進行比較。

1.4 統計學方法數據采用SPSS13.0軟件包分析，根據不同數據資料，分別采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗等方法進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。