社區隨訪管理對2型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白的影響

黃建紅

社區隨訪管理對2型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白的影響

黃建紅

2型糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群，可引起心腦腎等多系統損害，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題［1］。近年來，隨著社區衛生服務站納入鄉鎮衛生院一體化管理，全面推進社區公共衛生服務，對各類重點慢性病患者建立了健康檔案，實行社區責任醫師隨訪管理模式。我院下轄17個社區衛生服務站，筆者利用本院各社區衛生服務站資源，對本鎮200例2型糖尿病患者社區隨訪管理前后血糖和糖化血紅蛋白控制水平進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年在我院健康管理中心確診的2型糖尿病200例(診斷標準符合WHO1999糖尿病診斷標準)，進行一年的社區隨訪管理和治療，采取自身前后對照(200例均完成了一年的隨訪管理)。200例中合并高血壓106例，高血脂29例，冠心病40例，腦卒中30例。

1.2 方法

1.2.1 建立電子健康檔案 對200例2型糖尿病患者建立個人電子健康檔案，內容包括患者個人的基本信息、非藥物和藥物治療情況及并發癥等。

1.2.2 開展各種健康教育 健康教育是主要的基礎治療措施。定期下村進行糖尿病知識講座(每月一次)，講座內容包括什么是糖尿病、糖尿病的臨床表現、診斷標準、各種急慢性并發癥、糖尿病的治療措施、控制目標、低血糖反應的表現和處理、便攜式血糖計的使用方法及胰島素的儲存和注射技術等。成立糖尿病患者俱樂部，通過俱樂部為患者之間及患者與社區醫師之間搭建交流平臺，使患者相互督促，改變不良生活方式，提高自我管理的主動性。

1.2.3 每月一次面對面上門隨訪，發放健康促進處方。隨訪內容包括及時發現并記錄患者現有的不良飲食習慣和生活方式，針對問題，制定個性化的飲食和運動處方，并督促其實施。指導患者進行兩周一次的空腹和三餐后2 h血糖監測，及時糾正錯誤的監測和治療方法。健康促進處方包括個性化的飲食﹑運動和藥物治療處方。其中飲食治療是糖尿病治療的基礎，是糖尿病病程中任何階段的預防和控制必不可少的措施［2］。

1.3 效果評價 糖尿病社區隨訪管理前后，有社區責任醫師采集糖尿病患者隨訪管理前后連續3 d的空腹血糖和三餐后2 h血糖，取其平均值進行統計學分析，糖化血紅蛋白管理前后各取一次。

1.4 統計學處理 將所有患者的數據存入數據庫，采用SPSS 11.0版本處理有關數據，計數資料采用χ2檢驗，血糖、糖化血紅蛋白水平比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 隨訪管理前后血糖和糖化血紅蛋白水平200例患者經過一年的隨訪管理，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白3項指標明顯下降。隨訪前后3項指標差異有統計學意義，見表1。

2.2 隨訪前后血糖和糖化血紅蛋白控制率根據2009年中國糖尿病防治指南中糖尿病控制目標，空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5～7.5%為一般。200例患者隨訪管理后，3項指標均明顯下降，隨訪管理前后3項指標差異有統計學意義，見表2。

表1 200例糖尿病患者隨訪前后3項指標比較

表2 200例糖尿病隨訪管理前后3項指標控制率

3 討論

隨著我國人口的老齡化，飲食的失調，不良生活方式的增多，糖尿病的發病率逐年上升。1980年我國糖尿病患病率1%，最新統計，我國目前20歲以上成年人糖尿病患病率9.7%，總數約9240萬人，其中20～30%急癥、高危糖尿病患者需要醫院?？漆t生的規范治療，70～80%的癥狀平穩的糖尿病患者，或者自我管理，或者在社區責任醫師的幫助下得到合理的指導和治療。由于我國農村居民文化層次較低、健康意識薄弱、經濟基礎相對較差，出院后自我管理能力差，經常出現不規范或中斷治療，導致糖尿病患者各種急慢性并發癥發生率增多，生活質量下降，壽命縮短，病死率增高。據統計目前我國糖尿病檢出率和治療率不足一半，控制率不足33%［3］。因此，探索一條行之有效，經濟高效的糖尿病管理模式，勢在必行。本組研究選取的病例，由社區責任醫師定期開展健康教育，定期上門隨訪，發放健康教育處方，及時調整治療方案，使糖尿病患者對糖尿病及其并發癥有了全面的認識，能積極主動的配合治療。對飲食的控制力和不良生活方式的自我管理能力明顯提高，使患者通過1年的社區隨訪管理后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平及其控制率有了明顯的改善，其差異均有統計學意義。糖尿病是終身疾病，需要長期綜合治療。因此對糖尿病控制相對穩定的患者，可以轉入社區衛生服務站，由社區責任醫師統一管理，這樣不僅能使醫療資源得到合理利用，又能有效的防止糖尿病各種并發癥的發生和發展，從而減輕患者和國家的經濟負擔，提高患者的生活質量，降低糖尿病的致殘、致死率。所以在2型糖尿病的管理和治療中，實行以社區責任醫師隨訪管理為主體，以上級綜合醫院為依托的管理和治療模式，是一種經濟有效的醫療模式。

［1］ 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:770．

［2］ 尤黎明，吳英.內科護理學．第4版.北京:人民衛生出版社，2008:418-419．

［3］ 李光偉.對當前糖尿病防治中若干問題的反思(中華醫學雜志)，2002，8(11):721．

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