醫療保障體系存在的問題、改革難點與對策探討

■李儉峰 徐立軍

在當今社會，人們已經認識到接受衛生保健服務是一項人人應該享有的權利。而構建完善的醫療保障體系，能夠切實解決民眾最迫切需要的醫療保障問題，可以較好地保障民眾的健康權，是化解社會矛盾、維護社會穩定的重要舉措，是經濟社會發展的重要目標之一，理應受到高度關注。

一、醫療保障體系建設方面的主要成就

(一)初步建立城鄉醫療保障體系，基本實現“全民醫保”目標

經過多年努力，我國已基本建成由基本醫療保險、城鄉醫療救助和補充醫療保險三部分構成的城鄉基本醫療保障體系(如表1所示)。三大基本醫療保障制度參保率，從2000年的15%左右提高到2010年底的近95%。至2010年底，城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險參保人數分別為2.37億人和1.95億人，新型農村合作醫療參保總人數為8.35億人，在制度上基本實現了對城鄉居民的全覆蓋。

1.基本醫療保障水平逐步提升。以江西省為例，全省城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險補助標準大幅提高，起付線標準由職工年平均工資水平的10%左右降為3%左右，醫保報銷最高支付限額(即封頂線)由職工年平均工資的4倍提高到6倍左右。“新農合”和城鎮居民醫保財政補助標準增幅較大，從2009年的每人80元提高到2011年的200元。城鎮居民一至三級醫療機構醫保起付線標準由2007年的150元、350元和550元，分別降至2011年的100元、200元、300元，而醫保報銷最高支付限額為8萬～12萬元。“新農合”醫保報銷最高支付限額由原來的2萬元提高到2011年的5萬元。住院費用報銷比例逐步提高，居民就醫費用個人支付負擔相對減輕。政策范圍內住院報銷比例職工醫保達到74.8%，居民醫保達62.4%，完成了新醫改目標。①

表1 現行醫療保障體系架構

2.基本醫療保險基金收支運行平穩。2010年城鎮基本醫療保險基金總收入4309億元，支出3538億元，分別比上年增長17.3%和26.5%。年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存3313億元，個人賬戶積累1734億元。②醫保經辦機構服務水平提高，如江西省城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險推行“一卡通”及時結算，“新農合”推行醫保定點機構醫藥費直接補償制度，簡化了醫藥費用報銷程序，給民眾帶來了便利。

(二)城鄉醫療救助制度逐步健全，醫療救助資金大幅增加

據民政部門統計，政府醫療救助人次、救助支出從2004年的641萬人次、4.4億元，分別提高到2010年的6649萬人次、131.5億元。醫療救助人次與支出年均增幅分別達59.65%、97.29%。③以江西省為例，截至2011年8月，全省困難家庭15.8萬大病患者獲得救助，其中兒童年平均大病救助3.62萬人，人均住院救助水平達6500元。

另外，商業醫療保險業快速發展，一定程度上彌補了基本醫療保障制度的局限，同時也滿足了高收入群體部分更高層次的醫療風險規避需求。2010年，全國保險公司保費收入14528億元，較上年增長30.44%。其中，健康險保費總額677.4億元，比上年增長18.03%，健康險賠款及給付264億元，增長21.60%。④

二、現有醫療保障體系存在的問題與改革難點

(一)現存主要問題

1.三大醫療保險管理部門不統一，制度間差異大，有損公平。目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

首先，醫療保障制度間的籌資水平差異較大。三大醫療保險制度中城鎮職工醫療保險的籌資水平最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主。

其次，不同保障人群間的醫療保障待遇差異明顯。三大醫療保障制度的支付比例、封頂線和保障水平差異較大。平均支付比例最高的城鎮職工醫保為74.8%，城鎮居民基本醫療保險的報銷水平約為住院費用的62.4%，低于城鎮職工基本醫療保險報銷水平約12.4%，高于“新農合”的報銷水平約15%。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療最高支付限額之比約為3:2:1。顯而易見，城鎮居民基本醫療保險與“新農合”的籌資水平與保障水平偏低，還有部分退休人員因醫療費用支出偏高而感到保障水平不足。

2.醫保基金資金使用效率有待提高。已有研究結果表明，醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。[1]基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。第一，來自醫療服務供給方的道德風險。基本醫療保險醫療費用傳統支付方式為按項目付費，這種支付方式，一是驅使醫療機構過度檢查、過度用藥、過度收費，病人負擔加重;二是助推醫院擴張沖動。第二，來自醫療服務需求方的道德風險。一方面，醫療服務需求增加。參保人員參保后，主觀上可能存在一些僥幸心理和依賴心理，以至于忽視自我保健，從而增加了某些疾病發生的概率。并且，參保后因享受的醫療服務價格事實上降低，從而加大醫療服務消費量，增加了對醫療服務的需求。另一方面，保險欺詐行為時有發生。醫療保險個人賬戶資金歸參保人員個人所有，用于支付基本醫療保險中個人負擔的費用，結余滾存、計息、可繼承。醫保卡本是參保人員的就醫憑證和醫療費用結算憑證，其不合理使用現象屢見不鮮，或者參保人員出借，或者被冒用，[2]以致造成醫保基金的損失，干擾了參保人員的正常就醫，損害了參保人員的利益。

3.現行醫保政策一定程度上助長“看病難”現象。目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

4.商業保險市場不夠成熟。盡管新醫改給我國商業醫療保險帶來新的發展契機，但是，目前商業醫療保險發展規模偏小，市場嚴重稀薄。[3]統計資料顯示，2011年，全國健康保險原保費收入359.7億元，即使加上人身意外傷害保險81.8億元的原保費收入，總額才達441.5億元，占人身險保費收入的25.3%。⑤而在國外成熟的保險市場，健康保險保費收入占人壽保險保費的比例一般在30%左右。

此外，銷售誤導、推銷擾民等損害保險消費者利益，以及為攬業務而不惜弄虛作假和違法違規等問題的長期存在，導致消費者對保險行業不信任[4]，既限制了保險業風險規避作用的發揮，也制約了保險行業的可持續發展。

(二)改革難點——公立醫院補償機制的完善

基本醫保制度建立后，看病貴、看病難現象仍然存在。看病難難在優質醫療資源的稀缺，看基層醫院很方便，只是患者對其的信任度還有待提高。看病貴的根源在于“以藥養醫”機制，而破除以藥養醫機制，難在補償難到位，尤其是對公立醫院的補償。當前社會各界較為一致的看法是，新醫改的成功與否很大程度上取決于公立醫院的改革，而公立醫院改革的關鍵在于補償機制能否完善。按照國務院頒發的62號文件精神，我國已明確了兩個補償渠道:增加政府財政補助;適當調整技術服務價格，包括增設藥事服務費。這兩個補償渠道實踐中的可操作性有待商榷。

“以藥養醫”政策本就是緣于公費醫療、勞保醫療等費用急劇膨脹，政府難于全包背景下出臺的“甩包袱”之作，其出臺背景決定了公立醫院補償的實踐中財政補助政策在多數地區難以全面落實。國際社會一般認為，衛生支出至少占政府總支出的15%，才能建立一個行之有效的衛生體系。2010年，醫療衛生支出占國家財政支出的比重僅為5.3%。

“適當調整技術服務價格，包括增設藥事服務費”，能夠調整扭曲的醫療服務收費價格體系，將公立醫院的收入來源由藥品收入轉變為醫療服務收費，實現“以醫養醫”，在解決醫院生存發展問題的同時，也使醫生的服務價值得到應有的體現，從而提高醫務人員的工作積極性。但是，現實中“以醫養醫”對公立醫院來說頗有些難處。雖然藥品收入占醫院總收入的比重呈下降態勢，但是2010年公立醫院的藥品收入占比仍達41.8%。如果降低檢查費和藥費，那么醫院損失巨大，在消費價格指數不斷上漲、醫療服務原材料成本也不斷提高的背景下，醫生診療費得漲多少才能補充上這個缺口呢?更遑論本就希望醫療機構維持“低價運行”而對醫療服務價格施加管制的政府，能否使醫療服務價格調整到位。而且，輕易提高診療費用又會增加患者的負擔，因而患者的負擔實質上并未減輕。如果醫患雙方利益沒有很好銜接，醫改就無法達到目標。

三、健全基本醫療保障體系的對策建議

(一)強化政府責任，理順補償機制，更加注重健康促進

1.強化公共財政在衛生籌資中的責任和功能，加大對醫療衛生事業的投入力度。并且適當通過財力轉移支付，使經濟欠發達地區的公共衛生事業支出責任與財力相匹配。這樣，不但使公立醫院體現公益性有了經濟基礎，也能推進籌資水平的提高，切實保障公眾的基本醫療需求，有效地提高醫療衛生費用負擔的公平性。

2.全面革除“以藥養醫”體制，理順補償機制。醫改是一個系統工程，涉及政府、患者、醫療機構、醫務人員、醫藥生產企業和流通企業等等多元利益的調整，需要衛生、財政、人保、物價、藥監、人事、發改委等部門協調發力，這樣才有可能走出利益博弈的迷宮。為妥善處理好各方面的利益，首要的是在增加醫療衛生投入的同時，改革現行醫療費用支付方式，積極推進醫保付費方式改革，探索適應不同層次醫療機構、不同類型服務的支付方式。既形成有效的控費機制，以更好地控制費用，又能規范診療行為，提高醫療服務的效率，提高有限資源的利用效率。

3.政府關注重點宜逐漸從診療領域轉向健康促進。重視公共衛生事業發展，切實保障食品衛生安全;加強環境保護，營造良好生活環境;積極推進全民健身運動，增強人民體質，倡導健康生活方式，從源頭降低發病率，從而降低醫療費用。

(二)加快推進基本醫療保障制度建設，提高醫保制度的運作效率

1.逐步實現基本醫療保險制度框架的基本統一，提升保障質量。從發展方向上看，醫療保障制度應該有一個統一的規劃和領導。但就當前而言，應當努力做好各項基本醫保制度政策和管理的銜接，避免重復參保;穩步提高籌資水平與基本醫療保障水平，并通過城鄉統籌、制度整合等措施來縮小不同制度間的差異，適時提高統籌層次;逐步提高城鎮居民基本醫保和“新農合”住院費用實際支付比例和最高支付限額，做到統一政策、統一繳費標準、統一醫療待遇水平。

2.規范基本醫療保障基金的征集和管理，確保醫保基金的保值、增值。建立相關的法律制度、財務制度、審計監察制度和激勵機制，保證經費及時、足額的征集;健全基本醫療保險基金的監督機制，加強對基本醫療保險基金的監督管理。根據國家的有關規定，在確保基金安全性的前提下適當進行投資，使基金不斷增值。[5]

3.防范和控制道德風險。道德風險影響醫療保險發展的制度基礎，而道德風險的產生主要是緣于信息不對稱。為減少信息不對稱造成的不利結果，需要多方努力。一是建設信息平臺，提供信息傳遞渠道，實現多部門信息共享，提高醫療保險經營信息透明度;[3]二是盡力完善征信系統，設定規則等制度措施，完善基本醫療保障的約束機制，消除道德風險產生的制度根源;三是采取法律手段控制道德風險，增加博弈成本，防范保險欺詐。

(三)扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系

宜科學界定社會醫療保險與商業醫療保險的范圍，出臺相應政策，健全機制，促進商業醫療保險的發展[5]，促使商業保險業在健康保險領域充分發揮風險管理作用。第一，加強監管，維護保險消費者利益。要逐步建立起保險監管部門、行業組織、市場主體、社會公眾等多方參與的消費者利益保護機制，形成保護消費者利益的長效機制，從源頭上防范和遏制損害消費者利益的行為。第二，建立健全保險糾紛調處機制、理賠服務監督機制。第三，建立保險從業人員的保障和行為監管機制，在基本保障和人的可持續發展方面提供較好的條件，吸引優秀人才進入保險行業，開發滿足市場需求的保險產品。[4]

(四)進一步優化配置醫療衛生資源

采取有效措施鼓勵民營醫療機構的發展，加快形成多元化辦醫格局。及時更新醫療設備、培養人才，提升基層醫療服務水平，增強競爭力，提升人們對基層醫院的信任程度，實現病人分流，緩解大醫院過重的診療壓力，消除其患者扎堆現象。[6]

此外，要進一步完善城鄉醫療救助制度，鼓勵社會慈善事業發展，發揮其補充作用。

注釋:

①文中有關江西省基本醫療保險基金數據及住院支付比例的數據資料來自:江西省人力資源和社會保障廳公布的《2010年江西省社會保險基本情況》、《2009年江西省人力資源和社會保障事業發展統計公報》。

②資料來源于中華人民共和國人力資源與社會保障部《2010年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》。

③數據來源于衛生部《2011年中國衛生統計提要》。

④數據來源于《中國統計年鑒2011》。

⑤根據中國保險監督管理委員會《2011年保險業經營數據》推算得出。

[1]李連友，李亮.社會醫療保險欺詐行為實證研究——基于成本—收益的視角[J].湖南師范大學社會科學學報，2011，(1).

[2]李翔.城鎮居民醫療保險制度運行中道德風險的控制與防范[J].經濟問題探索，2011，(4).

[3]李文群.我國商業醫療保險發展的困境與出路[J].深圳大學學報(人文社會科學版)，2011，(3).

[4]李曉波.健全制度機制 保護消費者利益[N].中國保險報，2012-01-09.

[5]王珂.論我國醫療保險制度之完善[J].山西高等學校社會科學學報，2008，(1).

[6]王莉.中國醫藥企業國際化特征分析[J].企業經濟，2011，(3).