羊膜覆蓋治療高齡癌癥患者化療藥外滲性潰瘍

高素珍，宋 敏，王曉箴，杜延會，王春霞，練 練，魏玉娟

化療藥物是治療惡性腫瘤的三大手段之一，靜脈給藥是化療藥物攝入體內的主要途徑，化療藥外滲成了一個令人擔憂的現實問題，據報道滲漏的發生率為0.1%～6%。近年來，由于深靜脈置管的應用，在很大程度降低了化療藥外滲的風險，但它有一定的局限性，如患者身體條件、經濟情況、操作技術等，許多治療還要靠周圍靜脈穿刺來完成，在用藥過程中，除積極采取預防措施外，有效的滲漏后處理，對減輕組織損傷，防止功能障礙等方面，具有積極意義。筆者所在醫院2001-10~2009-05對60例癌癥化療藥外滲后局部皮膚形成潰瘍的患者，采用羊膜覆蓋創面的方法進行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例均是帶創面入院的80歲以上者，將他們隨機分為試驗組與對照組：試驗組30例，男18例，女12例；潰瘍創面手背27例，前臂創面3例；創面面積2.0 cm×3.5 cm。對照組30例，男19例，女11例；潰瘍創面手背28例，前臂創面2例；創面面積2.0 cm×3.2 cm。2組性別、年齡、潰瘍創面經統計學處理無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 羊膜的制備[1]取筆者所在醫院產科新分娩的健康母體、各種傳染性疾病指標陰性、羊水無早破、無胎糞污染、澄清的胎盤，從中鈍性分離出羊膜，將羊膜用蒸餾水清洗數遍，清除血跡及絨毛膜，置入質量分數為0.1%的洗必泰溶液中浸泡消毒10 min，再用無菌生理鹽水沖洗3遍，置入質量分數為0.2%的戊二醛溶液中，4℃冰箱保存備用。

1.3 治療方法 試驗組：在無菌操作下，患者創面用1∶1000呋喃西林液或用生理鹽水徹底清洗創面，清除壞死組織，直至創面出血，用生理鹽水濕敷止血，0.1%新潔爾滅溶液消毒創面，創面周圍皮膚用碘爾康消毒液消毒。取出消毒備用羊膜，根據創面大小剪取羊膜，將羊膜蛋白面與創面相接，羊膜邊緣大出創面1 cm，驅去羊膜下的氣泡和積液，使羊膜與創面緊貼，夏秋季節可采用暴露療法，冬季無菌敷料包扎，創面滲液較多時可采用帶孔羊膜，24~48 h觀察創面并換藥，癥狀改善后1次/3~5 d換藥，直至創面愈合。

對照組：采用中藥柏花香藥液創面濕敷，方劑：黃柏 15 g、黃連 15 g、紅花 25 g、三七6g、乳香 15 g、地榆15 g、白芍15 g浸泡于 75%乙醇 2500 ml，1個月后用無菌多層沙布過濾藥液，濕敷創面3~4次/d，40~60 min/次，直至創面愈合。

1.4 觀察指標 （1）疼痛情況[2]：分為3級，Ⅰ級輕度疼痛；Ⅱ級為可以忍受的疼痛；Ⅲ級為難以忍受的疼痛，記錄患者在創面處理前后的疼痛情況；（2）于換藥后第3、7、14天觀察上皮匍行情況和肉芽生長程度，①上皮匍行情況：用透明的量尺測量并記錄，以創面殘余面積（cm2）表示上皮匍行情況；②肉芽組織成熟程度：創面沒有肉芽組織形成為“-”，創面可見肉芽組織形成為 “+”，創面肉芽組織形成50%為“++”，創面肉芽組織形成超過50%但未完全覆蓋創面為“+++”，創面肉芽組織形成完全覆蓋創面為“++++”；（3）觀察記錄羊膜對創面有無毒性及其它不良反應。

1.5 療效評定標準[3]痊愈：創面無滲出，疼痛消失，局部創面完全修復；有效：創面滲出減少，疼痛基本消失，局部創面修復＞50%；無效：創面未改變或進行性加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS10.0軟件包進行統計學處理，計量資料用應用t檢驗，等級資料應用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 疼痛觀察 試驗組創面羊膜覆蓋后，具有明顯的疼痛減輕或消失的作用，對照組治療后，疼痛無變化或是加劇。見表1。

表1 2組患者創面疼痛情況

2.2 創面上皮匍行情況和肉芽生長程度

2.2.1 上皮匍行情況 兩組患者創面上皮匍行情況在第3天無統計學差異；第7、14天，試驗組創面的殘余面積明顯小于對照組。見表2。

表2 兩組患者換藥后創面殘余面積（±s，cm2）

表2 兩組患者換藥后創面殘余面積（±s，cm2）

與對照組比較，*P＜0.01

組別 第3天 第7天 第14天試驗組 2.59±0.16 1.92±0.15* 0.10±0.02*對照組 2.65±0.06 2.17±0.12 1.05±0.09

2.2.2 創面肉芽組織生長程度 兩組患者創面肉芽組織生長情況在第3天無統計學差異；第7、14天，試驗組創面肉芽組織成熟程度明顯優于對照組。見表3。

2.2.3 創面愈合時間與治療效果 羊膜覆蓋創面后，創面周圍的上皮化時間1~2 d形成，以2~5 mm/d生長，從表4中看出試驗組創面愈合時間比對照組提前50%，試驗組治愈率比對照組治愈率明顯提高，因此羊膜具有促進創面的愈合作用。

表4 兩組創面愈合時間與治療效果（±s）

與對照組比較，*P＜0.01

組別 治愈時間（d） 治療結果（例）治愈 有效 無效 治愈率（%）試驗組 15.42±2.41* 30 0 0 100.00*對照組 26.21±3.48 16 9 5 53.33

2.3 羊膜的毒性反應 創面使用羊膜后，原局部紅腫、疼痛的創面減輕或消失，患者無任何不適感，故羊膜對創面無毒性及其他不良反應。

2.4 隨訪結果 半年后隨訪顯示，試驗組30例患者創面愈合處無瘢痕，皮膚彈性及韌性良好，顏色較正常皮膚略深。而對照組30例愈合時間長，愈合處瘢痕增生較明顯。

表3 兩組患者換藥后創面肉芽組織生長情況比較

3 討 論

化療藥物的滲漏可造成患者疼痛、致傷、致殘。為了患者免受傷害，最大程度減輕患者痛苦，對于外滲，醫護人員應引起高度重視，針對外滲性損傷形成的潰瘍創面，采用羊膜治療，主要是保護創面、減輕疼痛、防止感染、促進潰瘍創面早日愈合。

3.1 保護創面鎮痛效果迅速 刺激性藥物外滲致皮膚損傷后，局部出現炎性反應，管壁滲透性增加，造成局部刺痛、脹痛。由于創面暴露在外，衣服及其它物的輕微磨擦，均會引起疼痛的加劇。羊膜細胞內含有豐富的次級溶酶體，能使炎癥局部的肥大細胞分泌組織胺的潛在釋放因子，使局部血管擴張，改善局部的血流灌注，改善創面局部的血運[3]。羊膜可通過以下機制緩解疼痛：①保護創面，隔絕空氣，減輕對創面裸露神經末梢的刺激；②為創面提供了濕潤的生理環境，避免了干躁對末梢神經的刺激，有效防止細胞因脫水而發生壞死；③松弛了立毛肌，使神經末梢的疼痛敏感性降低，從而緩解了因立毛肌痙攣而引起的疼痛；④羊膜內的有效成分，具有改善微循環及鎮痛作用。

3.2 抗炎抗菌作用 羊膜上皮細胞膜屬于液鑲嵌型結構，是多孔組織層，允許水分和一些小分子物質通過，具有小呼吸作用，并能防止細菌的侵入[4]。由于羊膜有良好的柔順性和粘附力，致使創面密閉，死腔消失，使局部溫度升高，加強了吞噬細胞的吞噬作用，羊膜中的溶酶、尿素、黃體酮等物質，可抑制或殺滅細菌，減少創面感染的機會，對于防止創面細菌感染起到了屏障保護作用。

3.3 促進肉芽生長加快創面愈合 羊膜為無生物活性薄膜，不含HLA、B或DR抗原，故無免疫排斥反應。羊膜貼敷性能良好，具有一定的透水透氣性，創面覆蓋后，既可以避免體液、蛋白質、電解質的丟失，防止細胞脫水，又不致產生膜下積液，使創面保持一定的濕度，為上皮細胞生長提供一個良好的環境，為創面的加速愈合提供了有力的保證。羊膜還具有生物源激素，可以激活細胞促進細胞的生長分裂；多種蛋白質激素、酶系統、多種細胞生長因子，起到清創、去腐、生肌，促進肉芽組織及上皮細胞的快速生長[5]，加速創面愈合的作用。

3.4 創面瘢痕減輕或無瘢痕 羊膜治療創面可抑制纖維化，減輕瘢痕形成，Tseng等[6]研究發現，羊膜可誘導TGRp51，p52和p53等在創傷愈合中與成纖維細胞活動有關的信號下調，從而達到抗纖維化效果，因此，創面愈合無瘢痕或減輕瘢痕。

實踐證明羊膜是良好的創面生物敷料，具有鎮痛、消炎抗菌、抗感染，加快創面愈合的作用。羊膜具有較強的粘附力，可在創面保持較長時間，與創面有充分的接觸，以促進創面的愈合，羊膜無毒、無味、經濟實惠，患者易接受，治療中未發現過敏反應及炎性刺激。從表1看出，羊膜貼敷組鎮痛效果明顯高于對照組，表4顯示，羊膜貼敷組治愈率100%，對照組治愈率53.33%。羊膜貼敷組創面愈合時間較相同程度的對照組皮膚缺損創面愈合時間縮短，創面無需包扎，作用快、愈合好。而對照組中藥藥液雖有清熱解毒、活血化瘀、去腐、生肌的作用，但作用緩慢，冬季使用時需加溫，否則因藥液溫度低易引起創面微循環障礙，濕敷后創面需包扎，費時費力。故羊膜貼敷組治療效果明顯優于對照組。因此，羊膜對癌癥患者化療外滲性潰瘍創面作用直接、安全、效果明顯，具有良好的治療作用，值得臨床推廣應用。

[1]高素珍，于廣遠，王曉箴，等.人羊膜對糖尿病創面愈合的促進作用[J]. 解放軍護理雜志，2007，24（12B）：10-14.

[2]龐建華，楊嵩峰，陳偉華，等.復層人羊膜應用于燒傷創面的研究[J].實用美容整形雜志，2002，2(1):44-46.

[3]高素珍，高麗華，陳素萍，等.羊膜治療會陰部濕疹致皮膚缺損創面的療效[J].實用醫藥雜志，2008，2(2):161-162.

[4]孫 福，劉春寧，任愛鳳.羊膜治療頑固性潰瘍效果好[J].中華護理雜志，1998，05(3)：253.

[5]葛繩德.燒傷局部創面不顯性的研究[J].中華整型燒傷雜志，1985，1（2）：10.

[6]易敬林，鐘文賢.人羊膜的制備及其在眼科臨床中的應用[J].江西醫學院學報，2003，6（6）：5.