病區醫囑點評與不合理用藥分析

陳保紅

為規范醫院處方點評工作，提高用藥合理性、規范用藥行為、保障用藥安全、提高服務質量，衛生部于2010年2月10日發布實施《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《規范》)。按照此《規范》要求，我院開展了對病區醫囑的抽樣點評，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于我院2011年全年非手術出院病歷，每月隨機抽取30份，共360份。

1.2 方法和標準 每月隨機抽取前一個月的出院病歷，由臨床藥學室處方點評工作小組對每份病歷逐一填寫病區醫囑用藥評價表，特別對醫囑用藥的合理性進行綜合評價，然后報醫院處方點評專家組進行進一步的審核，最后給出處理意見及建議，并將最終結果與解決措施一并反饋給各病區，達到促進合理用藥的目的。評價依據:以藥品說明書為第一參考，其余參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005版)、《中國國家處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》等進行點評。

2 結果

2.1 360份病區醫囑中不合理醫囑為49份，占86.4%。

2.2 不合理用藥情況統計，見表1。

表1 不合理用藥情況統計(例，%)

3 不合理用藥問題分析

3.1 溶媒選擇不合理 靜脈滴注稀釋溶媒的選擇必須考慮藥物的性質和稀釋溶媒的性質。溶媒選擇不當會影響藥物的穩定性和安全性。抽查病歷發現有0.9%氯化鈉注射液稀釋參麥針、舒血寧針的。點評:中藥注射劑除說明書有規定可使用0.9%的氯化鈉為溶媒和糖尿病患者外，一般而言中藥注射劑應該使用葡萄糖為溶媒更為合適因為中草藥針劑其內含物較為復雜，多含大分子有機物，與生理鹽水混配后常可因鹽析作用而產生大量不溶性微粒含離子成份較多的林格注射液等也可因與它藥混配而產生較多的不溶性微粒，從而增加輸液反應的發生率。也有把依達拉奉針融入到5%葡萄糖注射液。點評:依達拉奉注射液藥品說明書上規定:本品原則上必須用生理鹽水稀釋(與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉濃度降低)。甲磺酸培氟沙星針溶于生理鹽水靜脈滴注也不合理。因為培氟沙星與生理鹽水中的氯離子可發生化學反應，易使患者發生過敏反應，此藥的正確用法是不用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5%葡萄糖注射液。其他如兩性霉素B脂質體、胺碘酮、多烯磷脂酰膽堿等，也不能用氯化鈉注射液或電解質注射液做溶媒［1］。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 不符合藥代動力學規律 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等為濃度依賴性和長PAE藥物，強調最大藥物濃度應1次/d給藥;青霉素類、頭孢霉素類、大環內酯類、單環類、碳青霉烯類、克林霉素類為時間依賴性藥物和短(無)PAE藥物，強調最大接觸時間，應一日多次給藥;阿奇霉素、四環素類、萬古霉素，為時間依賴性和長PAE藥物，強調每天最大劑量。臨床發現有頭孢地嗪針、頭孢西丁針1次/d給藥現象。

3.2.2 抗菌藥物劑量過大或過小 抽查病歷發現，有一75歲的內科呼吸道感染患者頭孢他啶針4 g bid給藥的;頭孢美唑針有2 g bid給藥的。點評:頭孢他啶說明書明確指出對于大于65歲的老年人，因肝腎功能下降，劑量應為正常劑量的1/2-3/2，重度感染可以為2 g tid。頭孢美唑針藥品說明書用法用量:成人，1日1～2克(效價)，分2次靜脈注射或靜脈滴注。治療性應用抗菌藥物時，劑量要適當，療程應足夠。劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產生耐藥性;劑量過大，不僅造成藥物資源浪費，加大患者的經濟負擔，還會帶來嚴重的毒副作用。

3.2.3 溶媒劑量不合理 奧美拉唑針40 mg用250 ml5%葡萄糖注射液稀釋也不合理。溶媒量以100 ml為宜，如使用250或500 ml輸液，由于配制后PH值降低，增加了溶液的不穩定，且滴注時間延長更容易變色。

3.3 無適應證用藥 如腦梗死患者，上呼吸道感染患者使用奧美拉唑注射液。奧美拉唑在預防應激性潰瘍方面效果良好，僅下列情況列為應激性潰瘍的高危人群。①高齡(年齡≥65歲);②嚴重創傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜，困難大手術等);③合并休克或持續低血壓;④嚴重全身感染;⑤并發MODS、機械通氣＞3 d;⑥重度黃疸;⑦合并凝血機制障礙;⑧臟器移植術后;⑨長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養;⑩1年內有潰瘍病史［2］。

其他如肝功能正常患者使用還原性谷胱甘肽預防藥物性肝損傷，年老體弱患者使用薄芝糖肽注射液提高免疫力，參麥注射液作為營養藥應用，舒血寧、川芎嗪作為骨外科常規活血化瘀藥應用，均為無指征用藥。

3.4 配伍不合理

3.4.1 多種藥品同瓶滴注 如兒科病區醫囑中10%Inj GS 50 ml+甲硫氨酸維B1針2 ml+復方丹參注射液4 ml+維生素C針0.5+維生素B6針50 mg+脂溶性維生素1/2支ivgtt qd。點評:由于藥物之間的相互作用，藥物聯用品種越多，不良反應發生率越高。小兒用藥品種應盡可能少，若病情需要多藥聯用，則應分瓶靜滴，尤其是中藥注射劑更要單獨滴注，以確保患者用藥安全。

3.4.2 藥理拮抗 如氫氯噻嗪與格列本脲合用，噻嗪類藥物能直接抑制胰島B細胞功能，抑制胰島素釋放和組織對葡萄糖的利用而使血糖升高［3］使格列本脲降血糖作用減弱。又如阿司匹林+消炎痛，二者同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血藥濃度明顯降低［4］。還有洛伐他汀和吉非貝齊合用。吉非貝齊可以增加肌溶解發生率和升高肌酸肌酶，兩藥合用易引起橫紋肌溶解和急性腎衰，應謹慎并注意患者是否有肌痛、觸痛、虛弱和無色尿等反應，必要時可考慮替代療法［5］。

3.5 遴選藥品不適宜 血糖異常的感染患者給予加替沙星。藥品說明書明確說明:加替沙星可引起血糖異常，包括癥狀性低血壓和高血糖癥，故糖尿病患者禁用。但臨床醫師不重視藥物的不良反應，廣泛使用加替沙星，包括糖尿病患者。還有的醫生，在痰培養結果為產ESBLs的大腸埃希菌的情況下，依然用頭孢地嗪，ESBIs為超廣譜β-內酰胺酶，可水解一、二、三代頭孢菌素和單環類(如氨曲南等)，由質粒介導，常呈多重耐藥(包括氨基糖苷類、喹諾酮類)，易引起院內感染，治療上應選用對其敏感的碳青霉烯類(如亞胺培南)，頭霉素類(如頭孢西丁)，含酶抑制劑復合劑(如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等)及藥敏試驗顯示敏感的其他藥。

3.6 其他用藥不適宜情況 主要有用藥時間過長、聯用抗菌藥物指征不明確、藥品更換無明確理由等。

4 討論

病區醫囑的點評以病歷為基礎，通過查看患者的病程記錄，實驗室檢查結果，結合用藥醫囑，分析藥物使用是否合理。這需要點評人員具有較基礎的醫學知識，較豐富的藥理知識，才能很好的做這項工作［6］。同時，對存在的典型、普遍的不合理用藥醫囑，每月以《藥學信息》的形式發下去讓大家學習。深入科室，宣傳合理用藥，把《中藥注射劑的溶媒選擇》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》，以及國家食品藥品監督管理部門每期的《藥品不良反應信息通報》制作成小冊子發給大家。還可聘請上級醫院的藥學專家來我院講課，提高大家的用藥水平。總之，開展對病區醫囑的點評是一項很用意義的事情，對提高醫生的用藥水平，提高醫療質量，保證患者的用藥安全，有很大的促進作用，值得堅持與推廣。

［1］鐘智，臨清，陸杰.注射用藥物溶解稀釋溶媒的標明情況分析.中國醫院藥學雜志，2010.30(3):251-252.

［2］中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議.中華醫學雜志，2002，82(14):1000-1001。

［3］錢之玉.藥理學.第一版.北京:中國醫藥科技出版社，2001:4:1、189.

［4］李家泰.臨床藥理學.第一版.北京:人民衛生出版社，1991:59.

［5］湯光.藥物相互作用速查手冊.第一版.北京:化學工業出版社，2005:194.

［6］任靜恩.實用藥物與臨床.實用藥物與臨床，2011，14(4):317-319.