超聲對剖宮產術后子宮內膜異位癥的診斷價值

劉英 劉勇

子宮內膜異位癥以盆腔病灶占大多數，發生在腹壁切口處較少見;超聲在腹壁子宮內膜異位癥(簡稱內膜異位癥)中應用的報道甚少［1］。本文報告我院自2009年以來9例經手術及病理證實的腹壁內膜異位癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹壁內膜異位癥9例，年齡23～41歲，均有足月妊娠宮產術史，發病時間距剖宮產術9～36個月。臨床表現:9例均有腹壁切口處疼痛性腫物;其中6例在月經前或/和經期腫物增大，脹痛明顯，可呈漸進性加重，月經后腫物縮小，脹痛逐漸減輕甚至消失;3例腫物脹痛呈持續性，與月經周期無明顯關系。所有患者剖宮產術前均無內膜異位癥病史。查體發現在切口不同部位可觸及直徑2～4 cm的不規則腫物，邊界不清，活動度差，有不同程度的觸痛。

1.2 儀器及方法 采用儀器為iU22和EnVisorHD超聲診斷儀，探頭頻率:經腹部超聲2～5 MHz，經陰道超聲4～8MHz;扇掃、線陣體表探頭。彩色血流速度范圍調至較低水平;彩色增益調至較高水平，以不出現偽像為準;取樣容積1～2 mm，壁濾波50Hz，聲束與血流方向的夾角≤60°。二維超聲觀察腫物的位置、大小、形態、邊緣(光滑、不光滑或毛刺狀)、內部回聲(與鄰近脂肪組織相比)及后方回聲;彩色多普勒血流顯像和/或能量圖觀察腫物內部及周邊血流分布情況;脈沖多普勒記錄血流頻譜，測量動脈血流收縮期最大速度(Vmax)、舒張期最小速度(Vmin)和阻力指數(RI)。

2 結果

2.1 二維超聲(圖片1) 腫物均位于皮下脂肪層，最大直徑為1.6×3.8 cm;形態不規則，邊界不清或欠清，邊緣不光滑，6例邊緣呈毛刺狀，與腹直肌前筋膜分界不清;4例腫物外周有不完整的強回聲環;腫物內部呈不均勻的低回聲，均可見一個或數個小的液性暗區;6例腫物后方回聲增強，3例后方部分回聲衰減。

圖1 切口處皮下低回聲包塊，未見明顯血流信號

2.2 彩色多普勒超聲(圖2) 腫物內部均可見點狀和/或條狀血流信號，6例可見一條血流從外周組織進入腫物內。脈沖多普勒取樣為動脈血流頻譜，Vmax4.2～14.7 cm/s，Vmin1.4～3.8 cm/s，RI0.68～0.74，7例 RI＞0.7。腫物的外周皮下組織亦可見點狀和條狀血流信號［3-4］。

9術前超聲均提示腹壁內膜異位癥，同期進行了廣泛的手術切除，術中發現病灶位于皮下組織內，6例累及腹直肌前筋膜，病理均診斷腹壁內膜異位癥。

圖2 腹壁下軟組織內低回聲包塊

3 討論

3.1 腹壁子宮內膜異位癥的發病機理 子宮內膜異位癥好發于生育年齡的婦女，發病機理尚部明確，有經血逆流、淋巴轉移、體腔上皮化生等學說，解釋不同部位內膜異位癥的發生［6］。切口內膜異位癥可繼發于剖宮產、外陰切開、子宮切除、羊膜腔穿刺術后，甚至繼發于闌尾切除或腹股溝疝修補術后。鄰近剖宮產手術疤痕的腹壁內膜異位癥是盆腔內膜異位癥的罕見類型，占剖宮產手術患者的0.03% ～1.7%;典型臨床表現為鄰近手術疤痕處出現與月經相關的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結節或包塊［2］。目前常用子宮內膜種植學說來解釋此現象，與分娩有關的手術之所以較易發生內膜異位癥是因手術時腹壁切口的創面提供了子宮內膜細胞種植的良好場所。子宮切開可使子宮內膜散落在切口創面，尤其是剖宮產腹壁切口或會陰切口子宮內膜組織更有機會散落種植。一旦種植存活，局部的子宮內膜組織即在卵巢內分泌激素的影響下，發生同宮腔內膜相同的增殖期、分泌期、剝脫出血等變化，導致局部腫物形成，并伴隨月經來潮增大，疼痛，甚至破潰出血［5］。本文9剖宮產術前均無內膜異位癥病史，強烈支持腹壁內膜異位癥的醫源性起源，可能是通過剖宮產期間一些內膜細胞的種植［7］。剖宮產術后腹壁內膜種植的預防方法是規范的剖宮產技術和認真地清洗腹壁切口。

3.2 彩色多普勒超聲對腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值腹壁內膜異位癥超聲表現的詳細報道較少，本文結果發現腹壁內膜異位癥的彩色多普勒超聲特征有:(1)皮下組織低回聲腫物，形態不規則，邊緣不光滑或毛刺狀，常侵及腹直肌前筋膜，周圍可見不完整強回聲環，內部可見小的液性暗區;(2)彩色多普勒顯示腫物內部點狀和/或條狀血流信號，多見一條血管從外周組織進入腫物，脈沖多普勒取樣為低速高阻動脈血流。這些報道與以往報道相仿。所有這些特征(特別是強回聲環和毛刺狀浸潤邊緣)為周期性出血的病理過程，血液刺激性作用激發顯著的成纖維細胞增殖伴纖維化、內膜細胞黏附和鄰近結構的破壞［8］。

特征性超聲表現結合典型臨床癥狀，較易做出腹壁內膜異位癥的診斷。然而，腹壁內膜異位癥的超聲表現是非特異性的，特別是缺乏典型癥狀時，需與以下疾病鑒別如:腹壁疝、膿腫、縫線肉芽腫、肉瘤、纖維瘤、轉移瘤、淋巴瘤、脂肪瘤、血管瘤和皮脂腺囊腫等。

［1］ 徐家慧，方開峰，劉亞.經陰道超聲診斷子宮內膜息肉的價值.中華全科醫學，2010，8(2):239-249.

［2］ 趙學英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析.中華婦產科雜志，2004，39(2):97-100.

［3］ 馬家蓮，張華，張芳.超聲顯像在婦產科急腹癥診斷中的應用價值.實用放射學雜志，2006，22(12):1520.

［4］ O·JohnMa，JamesR·Mateer，申亞偉譯·急癥超聲檢查·第1版，天津:天津科技翻譯出版公司，2005:228.

［5］ 張慶洋，黃樞，張秀梅.卵巢囊腫蒂扭轉的超聲診斷.中國超聲診斷雜志，2005，6(7):541.

［6］ 謝紅寧.婦產科超聲診斷學.北京:人民衛生出版社，2005:260-464，295-299.

［7］ 李芳.腹部超聲與陰道超聲對宮內殘留物的診斷價值比較.實用全科醫學，2007，5(3):261-262.

［8］ 劉光清，張建輝，黃利，等.超聲對常見婦產科急腹癥的診斷.海南醫學，2008，19(3):53.