農戶的健康風險與健康風險管理

王翌秋

（南京農業大學經濟管理學院，江蘇 南京 210095）

1 健康風險的內涵

擁有良好的健康狀態，不僅可以使人感到舒適，增長壽命，還可以使人獲得較長的工作時間，提高勞動生產率，增加勞動者收入。健康作為人力資本中的一個重要組成部分，它對個人收入、勞動生產率、經濟增長的重要意義在很多文獻中得到佐證。Blom等總結了健康影響經濟繁榮的四種主要機制：第一，健康的人能夠工作更長的時間，在體力、腦力或者認知能力上都更加充沛強壯，這直接提高了家庭和市場的勞動生產力。第二，健康的人可以享受更長的壽命，更有動力為自己進行教育投資。而大量有關教育投資收益的研究表明，教育在很大程度上能提高個人勞動生產力和收入。第三，更長的期望壽命促進了個人處于生產階段時期更多地進行儲蓄，這為經濟投資儲備了更多的貨幣資本，后者進一步促進了收入和經濟增長。更健康的勞動力同時也吸引了更多的外國投資。第四，一個人群更為健康，意味著具有更低的死亡率，這降低了家庭大量生育的必要，從而導致更低的人口增長率和人口平均年齡提高。這種人口結構的變化進一步提高工作年齡人群的比例，而后者則是人均收入和經濟增長的重要因素［1］。

現有文獻將事件發生的不確定性和發生的結果作為風險概念的兩個維度，根據這一概念，本文將健康風險定義為由于疾病損傷導致的損失的不確定性，這些損失包括個體生理的不適和痛苦、由于就診帶來的所有費用、由于勞動力喪失帶來的收入減少等。不確定性是醫療保健市場與完全競爭市場最明顯的區別之一。健康風險是居民對自己健康狀況的主觀感受或醫生對其是否有必要進行治療的判斷，通常健康狀況較好的人，發生疾病的概率也較小，健康風險較小。對處于貧困狀態的人而言，經濟困難也是他們獲得醫療服務（包括公共衛生服務）的制約因素，他們獲得的醫療服務更少、質量更差、難度也更大。

2 農戶面臨的風險因素

當前，大市場與小農戶之間的矛盾使得農戶在生產和生活中面臨更為嚴峻的生產和生活風險。在陳傳波等［2］的一項研究中，他們以農戶認知為基礎進行調查訪談，分析了108戶農戶1996～2000年五年來遇到的經濟困難原因（表1），從中可以反映出當前農戶面臨的風險因素。

表1 農戶在1996～2000年中遇到的經濟困難

在這項調查中，108戶農戶報告在過去五年中發生各類困難共453次，這些困難歸納起來共有以下15類：罹患疾病、沒錢買肥料、沒錢交納子女學費、上交稅費、建房維修、婚嫁和結婚彩禮、安電費用、作物歉收、缺衣少食、家人死亡、日常開支、牲畜死亡、生小孩、打工路費和其他困難。其中，大多數農戶的經濟困難源于罹患疾病、缺錢投入農業生產、交納子女學費、沒錢交稅費，其次，生命周期中發生的一些大事件也是他們遇到的主要困難，例如建房、結婚、生育和死亡等。在他們1998年對農戶未來風險的調查中，詢問農戶“最擔心的事”，農戶列舉了他們最擔心的13類“擔心的事”，其中就包括醫療費用。

在另一項對全國11個省38個行政村1000多戶農戶關于風險和保障的研究中，樂章［3］將農民的風險具體定義為“目前您最擔心的問題是什么？”，列出的選項有：自然災害、農產品價格、子女學費問題、自己及家人患重病、老來生活沒保障、國家政策變化、社會不穩定和其他8個問題。調查結果顯示，在這些選項中，農民最擔心的是自己或家人患重病，占所有風險形式的43.5%。

從以上不難看出，健康風險已成為農戶最擔心的問題，是農戶面臨的最主要風險之一。

3 健康風險與貧困

世界銀行指出，衡量國民的生活水平除了考慮家庭收入和人均支出外，還要考慮那些屬于社會福利和健康保健方面的內容，例如醫療衛生設施、預期壽命、居民健康狀況及公共資源的獲得與利用情況，這體現了人口健康狀況與貧困狀態存在的密切聯系。健康風險不能有效分散，將嚴重影響農戶的收入和消費，增加農村居民因病致貧的現象，而貧困必然使家庭處于較低生活質量，例如營養不良、衛生服務可獲性降低等，這又將導致健康狀況的進一步惡化。研究表明，大病沖擊對于農戶的短期影響和中期影響使患者農戶人均純收入減少5%～6%，長期影響可持續大約15年，而農戶的生產經營支出要受4～5年影響［4］。健康既是人類發展的目標，又是人類發展的手段，即人們總是將是否能夠擁有良好的健康狀況作為衡量發展的標準，擁有良好健康狀態的人們能夠獲得好的發展機會。從政府和社會角度來看，發展就是要為人們提供這種權利，并使更多的人得到這種能力。學者們通常將健康導致的貧困稱為健康貧困（Health Poverty），這是一種機會喪失和能力剝奪，由于經濟發展水平低下、支付能力不足所導致的獲得醫療保障和衛生保健，享受基本醫療服務和公共衛生服務的機會喪失，以及由此所造成的健康水平下降導致的參與經濟活動的能力被剝奪，從而帶來的收入減少和貧困發生或加劇。

多年以來，我國在扶貧方面取得了巨大成就。農村貧困人口和貧困發生率都大幅度下降。然而，近年來這種減少速度明顯放慢，并且，農村貧困的原因已經發生轉變，因病致貧、因病返貧成為產生和存在貧困人口的重要因素。國家衛生服務調查的結果顯示，1998年在各種導致農戶貧困的原因中，疾病損傷的比例占21.6%，到2003年上升到33.4%，2008年這一比例繼續上升到37.8%。實際上，在某些省份，農民因病致貧，因病返貧的問題十分嚴重。河南省農村貧困戶中因病致貧、返貧的比例為40%，云南省和陜西省這一比例更是高達50%［5］，貧困與貧困人口的健康狀況之間形成了明顯的惡性循環。有關部門對湖北、江蘇、廣東三省農戶典型調查發現，由于疾病損失導致貧困的農戶占貧困戶的比例達30%；在河南、陜西、四川、甚至北京郊縣，因病致貧的農戶，占貧困戶總數的40%～50%；在青海，這個比例達56%。以上數據進一步佐證了疾病已成為農戶貧困主要原因的事實，并且在很多低收入群體中，健康和貧困之間很容易形成惡性循環。

4 農戶健康風險管理

由于健康風險是當前農戶面臨的最主要風險之一，農戶會采取各種措施加以防范和規避，因此，從農戶的角度來討論如何對健康風險進行管理具有現實的意義。

健康風險管理的過程主要分為三個步驟：風險識別、風險評估和風險應對（策略）。風險識別是風險管理的第一步，也是風險管理的基礎。只有在正確識別出自身所面臨的風險的基礎上，人們才能主動選擇適當有效的方法進行處理。風險識別的任務是要從錯綜復雜的環境中找出個體面臨的主要風險。對于健康風險而言，居民依靠對自身健康狀況的感受或醫生的診斷來識別健康風險的大小，進而根據疾病所需費用或自身的經濟狀況識別健康經濟風險；公共政策制定者需要識別居民疾病經濟風險和風險在人群中的分布，以及風險主要表現在哪一類特征人群、哪一層次和哪類服務上。風險評估是對發生事故的危險性進行定性或定量分析，評價系統發生危險的可能性及其嚴重程度，以尋求最低的事故發生率、最少的損失和最優的安全投資效益。風險應對是基于風險管理的以上兩個過程，作出相應的應對策略，進而避免風險事件的發生或使風險造成的損失降到最低［6－7］。就健康風險而言，風險應對包括采取各種措施預防健康事件的發生，以及緩和、消除健康事件發生后所帶來的影響。

風險管理既包括在風險發生前降低其發生概率的預防策略并減少其損失，也包括在風險發生后，消除其影響的應對策略。健康經濟風險的后果主要表現在財務支出即醫療費用上，農戶看病費用的應對方式最能反映農戶健康風險管理?，F有文獻在對健康風險管理的研究中，多見于針對健康風險發生后的應對策略的研究，即通過調查分析家庭如何應對疾病發生后的醫療費用。Preker等［8］認為，由于經濟能力不同，窮人和富人在處理不可預計事件的財政結果時的機制有明顯區別，即使在低收入國家，非貧困家庭能利用廣泛的風險規避機制，包括儲蓄、信貸、保險和其他民間機制，而窮人由于經濟能力有限不能通過銀行和保險機制規避風險，這就導致了家庭、朋友和公共網絡等非正式風險保護方式的出現；Atella［9］等通過分析不確定性、收入和健康支出來解釋收入和健康風險是如何影響家庭的預防性儲蓄決策，探討預防性儲蓄對健康風險防范的重要作用。蔣遠勝［10］在測算我國西部農戶疾病直接成本的基礎上，分析農戶應對疾病成本的策略，揭示了非正式風險應對策略對防止因病致貧和發展農村合作醫療保險的政策性含義。

在農戶健康風險管理的相關研究中，一項比較重要的研究來自于Sauerborn等［11］，他們根據51名調查員對非洲布基納法索566戶農村家庭的調查數據，分析了農戶應對疾病費用的各種方式，并討論了這些應對方式是否有效地阻止了風險的發生。他們根據調查結果分析了11類健康風險的應對策略，包括：使用現金和儲蓄、出售牲畜等資產、貸款、通過多樣化經營獲得收入、幫別人干農活獲得勞工工資、免費的醫療服務、饋贈、家庭內部成員之間勞動力替換、改變生產的資產－勞動組合、雇工、使用免費的社區勞動力（此項研究應對策略的順位圖為圖1）。

結合前人的研究，本文對江蘇省蘇北五縣1461個農戶面臨的風險及健康風險應對策略等問題進行了問卷調查，詢問“您一般是用什么方法應對生病后的看病費用”，選項有：利用家庭或個人存款、出售財產或家禽、向親友借款、向銀行或信用社貸款、參加合作醫療、醫療救助、購買商業醫療保險、其他。考慮到可能有不止一種選擇，該問題設置為選擇最多的三項，調查結果統計如表2所示。

從表2可以看出，農戶看病的費用主要來自于家庭或個人存款和參加新型農村合作醫療的報銷，這兩項分別占到樣本農戶的63.17%和60.79%，向親友借款和出售財產或家禽也是農戶較為常用的一種方式，分別占到27.66%和16.72%。

圖1 農戶應對疾病成本策略的順位圖

表2 調查地區農戶疾病經濟風險的應對策略

從以上調查結果可以得到以下幾個基本判斷。第一，對于本文調查的農戶，動用儲蓄是他們應對疾病經濟風險最主要的方式。由于健康風險的發生，農戶勞動力暫時喪失，一方面導致收入下降，另一方面醫療消費增加，此時農戶首先的反應是通過儲蓄來應付看病費用。第二，新型農村合作醫療分擔了部分健康經濟風險。新型農村合作醫療制度是以緩解農戶因病致貧和因病返貧為根本目的，通過互助和風險分擔，使得健康經濟風險得以在參合者之間分散。據樣本地區的縣鄉調研數據顯示，在調查期間所有鄉村都推行了新型農村合作醫療?？梢?，合作醫療在江蘇省農村地區得到了全面普及，從我們的調查來看，有60.79%的農戶看病費用部分地來源于合作醫療的補償，新型農村合作醫療制度在應對健康經濟風險方面起到了積極的作用。第三，非正規的民間借貸、出售財產或牲畜也是農戶抵御疾病健康風險的常用手段。當農戶遭受大病風險，自身儲蓄或合作醫療的報銷不能滿足醫療費用時，向親朋好友借錢，出售牲畜以填補暫時的消費不足。同時，有的農戶也通過向銀行或信用社貸款、醫療救助、購買保險來應對健康風險，但總的來說這三類方式所占的比例較低。

5 小結與討論

現有文獻從健康風險的內涵、健康風險對農戶帶來的影響，健康風險與貧困之間的關系，健康風險管理等多個角度對其進行了深入的分析，得出了有益的結論。我們必須明確的是，健康風險目前已成為農村居民面臨的主要風險，農戶選擇應對健康風險的方式均是基于其理性選擇。首先，由于保守的風險意識，農戶會先利用家庭或個人的存款平滑家庭的消費，然后才會去向親友借錢或是出售財產或家禽，而只有少部分人會向銀行或信用社貸款。究其原因，一方面是農戶可能不了解這些正規金融機構的貸款業務，手續繁雜，另一方面是這些金融機構對放貸比較嚴格，一般農戶達不到要求而貸不到款；而且，對于風險分擔機制而言，商業醫療保險在農村還不是很普及，而且商業性質較強，保費較高，很多農民對商業醫療保險不了解，或是無法承受高額的保險費，而對于醫療救助而言，獲得救助的條件比較嚴格，不是所有農戶都能成為醫療救助的對象；相比之下，新型農村合作醫療所需要繳納的費用較低，絕大部分家庭都能承擔，而且它的對象廣泛，農民可以自愿參加，在我們調查地區樣本中，有95.96%的農戶參加了合作醫療。居民對新型農村合作醫療制度的需要來源于對健康風險的防范，調查也表明該制度能滿足農村居民應對健康經濟風險的需要，因此這應該是農村居民應對健康經濟風險的一個主要方向。

［1］王國祥 .健康投資及其與農村貧困的關系研究 ［D］.杭州：浙江大學，2007.

［2］陳傳波，丁士軍 .中國小農戶的風險及風險管理研究 ［M］.北京：中國財政經濟出版社，2005.

［3］樂章 .他們在擔心什么：風險與保障視角中的農民問題［J］.農業經濟問題，2006（2）：26－35.

［4］高夢滔，姚洋 .健康風險沖擊對農戶收入的影響 ［J］.經濟研究，2005（12）：15－25.

［5］李長明 .中國農村衛生發展現狀與策略思考 ［J］.中國衛生經濟，2001（1）：11－13.

［6］烏爾里?！へ惪?.風險社會 ［M］.南京：譯林出版社，2004.

［7］芭芭拉·亞當，烏爾里?！へ惪?，約斯特·房·龍 .風險社會及其超越：社會理論的關鍵議題 ［M］.北京：北京出版社，2005.

［8］PREKER AS，CARRRIN G，DROR D，et al.A Synthesis Report on the Role of Communities in Resource Mobilization and Risk Sharing ［C］.CMH Working Paper Series，2001.

［9］VINCENZO ATELLA，FURIO C ROSATI，MARIA C ROSSI.Precautionary saving and health risk，Centre for International Studdies on Economic Growth Tor Vergata ［J］.Paper Series，2005，25（11）：75.

［10］蔣遠勝 .中國西部農戶的疾病成本及其應對策略分析——基于一個四川省樣本的經驗研究 ［J］.中國農村經濟，2005（11）：33－39.

［11］R SAUERBORN，A ADAMS，M HIEN.Household Strategies to Cope with the Economic Costs of Illness ［J］.Social Science Medical，1996，43（3）：291－301.