基本藥物招標(biāo)采購中的“安徽模式”分析

孫云龍，韋 冠，馬愛霞

(中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198)

藥品集中招標(biāo)采購作為解決藥價虛高、切實減輕患者負擔(dān)的重要舉措，對遏制藥品購銷中的不正之風(fēng)和規(guī)范藥品流通秩序有著至關(guān)重要的作用。自2009年基本藥物制度正式實施以來，國家已陸續(xù)出臺了一系列招標(biāo)采購的指導(dǎo)性政策，傾向于實施政府主導(dǎo)、以省為單位、公開招標(biāo)、統(tǒng)一配送的藥品集中采購方案。各地根據(jù)對國家政策的理解，積極探索各具特色的招標(biāo)采購模式，其中以“雙信封制”“量價掛鉤”等為特色的“安徽模式”在降低藥價虛高、保障藥品供應(yīng)等方面取得了明顯效果。在2010年12月國務(wù)院出臺的《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》中，對“安徽模式”的諸多舉措作出了初步肯定，可以看出，國家將有可能以“安徽模式”為藍本出臺適合在全國推廣的藥品集中采購規(guī)范細則。筆者運用實證分析方法，對“安徽模式”的運行機制和特點進行深入剖析，為改進后的“安徽模式”在全國范圍推廣提供可行性依據(jù)。

1 概述

1.1 推行背景和形成過程

安徽省于2010年5月就出臺了本省藥品集中采購方案，推行了近3個月后，由于在降低虛高藥價、規(guī)范藥品購銷秩序等方面并未取得顯著效果，也未探索出一套符合國家最新基本藥物招標(biāo)采購文件精神且適合全國推廣的新規(guī)范，因而被推翻重來。2010年8月，安徽省正式出臺《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購實施方案(2010年版)》，并發(fā)布了《關(guān)于重新啟動基本藥物招標(biāo)采購工作的通知》，依照該方案于2010年9月安徽省基本藥物集中采購正式進入配送階段，為業(yè)界所熱議的“安徽模式”也真正付諸實施。“安徽模式”設(shè)計的初衷，是貫徹執(zhí)行國家醫(yī)改辦《關(guān)于政府辦醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》思路及新醫(yī)改方案中“要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品零差率銷售”的精神，從方案的設(shè)計到最終定稿，經(jīng)歷了對安徽省藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域現(xiàn)狀深入調(diào)研、多方吸取典型基本藥物采購模式經(jīng)驗教訓(xùn)、各地長期廣泛試點等多個過程。該模式的形成過程如圖1所示。

1.2 與典型基本藥物招標(biāo)采購模式的區(qū)別與聯(lián)系

“安徽模式”在設(shè)計過程中與我國目前幾種典型的基本藥物招標(biāo)采購模式都有諸多的政策關(guān)聯(lián)性與繼承性。為此，筆者選取了4種與“安徽模式”存在政策關(guān)聯(lián)性的典型招標(biāo)采購模式，與“安徽模式”進行了相關(guān)比較，見表1。

表1 “安徽模式”與4種典型招標(biāo)采購模式比較

1.3 運行機制

狹義的“安徽模式”是指以“雙信封制、量價掛鉤、單一貨源承諾”等為特色，通過搭建省級藥品集中采購平臺，進行政府主導(dǎo)下基本藥物網(wǎng)上統(tǒng)一招標(biāo)采購，國庫集中藥款結(jié)算的新型藥品購銷與配送體系[1]。而廣義的“安徽模式”還包括與基本藥物集中采購相關(guān)的基層衛(wèi)生綜合改革中一系列的相關(guān)配套措施。“安徽模式”實施的流程可基本分為招標(biāo)評審、配送、藥款結(jié)算3個階段，具體運行機制如圖2所示。

1.4 特點分析

“安徽模式”基本體現(xiàn)了嚴把質(zhì)量關(guān)、下調(diào)藥價、保障供應(yīng)的設(shè)計初衷，與原有眾多基本藥物采購模式相比，主要有以下幾點創(chuàng)新之舉。

1)“雙信封制”招標(biāo)法:要求投標(biāo)企業(yè)編制技術(shù)和商務(wù)2份標(biāo)書，先通過技術(shù)標(biāo)對投標(biāo)藥品質(zhì)量及質(zhì)量可靠性等相關(guān)指標(biāo)進行遴選，再通過商務(wù)標(biāo)評審，保證中標(biāo)藥品價格最低[2]。

2)明確采購量，承諾使用單一貨源:規(guī)定一種基本藥物的品規(guī)只中標(biāo)1家生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場份額，保證每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物(具體到規(guī)格)有且只有1家企業(yè)供應(yīng)。

3)彌補原有政策漏洞，明確將“量價掛鉤”原則寫入招標(biāo)方案:在招標(biāo)之前將招標(biāo)采購的數(shù)量及區(qū)域劃分予以公布，方便投標(biāo)企業(yè)根據(jù)用量決定自身最低投標(biāo)價格。

4)藥品生產(chǎn)企業(yè)全面參與到招標(biāo)采購的各個環(huán)節(jié):生產(chǎn)企業(yè)既是直接參與投標(biāo)競價的投標(biāo)主體，又是藥品配送的責(zé)任承擔(dān)者，同時還是藥品貨款結(jié)算的主體，生產(chǎn)企業(yè)的權(quán)利、義務(wù)都得到全面強化。

5)實行分類采購，有針對性地確定藥品價格:對于價格較高且存在虛高成分的品種，通過“雙信封制”進行公開招標(biāo);對于基層必須但用量小的品種，列入限價掛網(wǎng)目錄，采用邀請招標(biāo)、詢價采購或定點生產(chǎn)的方式，確定采購價格;對于獨家品種，采取與生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)進行單獨議價的方式進行采購[3]。

6)依照“一品三劑型兩規(guī)格”原則確定中標(biāo)藥品目錄:按照國家標(biāo)準結(jié)合自身實際，規(guī)定每種基本藥物采購劑型原則上3種左右，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種[3]。

7)完善“第三方”結(jié)算方式，嚴控結(jié)款期限:要求各級國庫集中支付中心必須依據(jù)省藥品采購中心網(wǎng)采購數(shù)量證明，按照采購合同和用款計劃申請，及時完成與中標(biāo)企業(yè)的藥款結(jié)算，同時強調(diào)結(jié)算期限不超過30 d，保證藥款的及時、足額支付。

2 實施效果分析

2.1 中標(biāo)藥品降價幅度高，“看病貴”問題得到有效緩解

“安徽模式”實施之前，該省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品加成比例非常高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍達到60.0%以上，村衛(wèi)生室更是達到80.0%以上，遠高于國家規(guī)定的15.0%的加成率[4]，藥價虛高問題嚴重。而該模式實施后，參加中標(biāo)的288個品種、857個品規(guī)基本藥物價格較改革前平均下降47.2%，較國家零售指導(dǎo)價平均下降52.8%，比醫(yī)療機構(gòu)的實際采購價格下降8.0%，降幅居全國前列[5]。與此同時，該模式實施后不合理用藥現(xiàn)象也得到了有效控制。統(tǒng)計顯示，2010年安徽省32個試點縣基層醫(yī)療機構(gòu)次均門診藥品費、次均住院藥品費，分別比2009年同期下降了30.0%和27.1%，抗生素使用比例同比下降27.2%，門診輸液率降低2.2%[6]。老百姓、政府的醫(yī)療費用支出均大幅降低，人民群眾看病負擔(dān)減輕效果十分明顯。見圖3。

2.2 中標(biāo)藥品質(zhì)量得到保證

2010年基本藥物招標(biāo)共吸引了全國1 202家醫(yī)藥企業(yè)參與，其中35%的中標(biāo)藥品都來自我國5 000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中排名前100位的企業(yè)，58%來自排名前400名的企業(yè)[4]。安徽省藥監(jiān)系統(tǒng)自中標(biāo)結(jié)果出來后，對每一批次的藥品質(zhì)量在出廠、流通和使用3個環(huán)節(jié)都進行了抽檢，目前尚未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題[1]。

2.3 中標(biāo)藥品配送情況良好，基層使用率高

根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳2011年7月對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物專項檢查情況結(jié)果來看，中標(biāo)藥品多能保證配送，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能按規(guī)定配備使用基本藥物和省補充藥品。截至2011年6月，全省共有1 756個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過網(wǎng)上平臺采購總額10.29億元，配送總額9.72億元，總體配送率94.5%，入庫總額9.15億元，總體入庫率89.5%，中標(biāo)藥品多能保證配送。抽查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對基本藥物、補充藥品均實行了零差率銷售，基層醫(yī)療機構(gòu)通過平臺采購的品規(guī)數(shù)一般為300個左右，大的中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到700多個品規(guī)，中標(biāo)品種在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的藥品中占90.0%以上[7]。

2.4 相關(guān)主體職能簡化清晰，利益分配合理

“安徽模式”實施后，各相關(guān)利益主體角色職能更加簡化、清晰，負擔(dān)得到顯著減輕，基本達到了讓各方滿意的目標(biāo)。有關(guān)部門對包括基本藥物集中采購方案在內(nèi)的基層綜合改革做的民意測試顯示，有93.4%的人民群眾和88.1%的衛(wèi)生行業(yè)人員打出了滿意評分[6]。

3 歸納分析

3.1 制度優(yōu)越性分析

“安徽模式”的制度優(yōu)越性具體體現(xiàn)在以下幾個方面:

1)大膽引入新的評標(biāo)體系，找到了降低虛高藥價與保證質(zhì)量的平衡點。“安徽模式”在尋求降價與保證藥品質(zhì)量平衡點問題的解決上，摒棄以往觀念、體制的束縛，引入“雙信封制”評標(biāo)法，在保證藥品質(zhì)量和正常生產(chǎn)的前提下，選擇價優(yōu)藥品，真正意義上堅持了“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的原則。

2)彌補了原有體制漏洞，充分發(fā)揮集中采購優(yōu)勢，保證各方利益。“安徽模式”在實施中堅持招采統(tǒng)一、量價掛鉤、一次性完成招標(biāo)全過程，縮短了招標(biāo)環(huán)節(jié)，最大限度地降低了招標(biāo)成本，避免了采購中的“二次議價”，抑制了基層醫(yī)療機構(gòu)中商業(yè)賄賂的蔓延。此外，該模式在制度設(shè)計中還力求考慮各方的利益訴求，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤回報也給予了適當(dāng)保障。如公布采購數(shù)量方便生產(chǎn)企業(yè)計算自身成本，確定中標(biāo)底價;作出單一貨源承諾，消除了中標(biāo)企業(yè)二次促銷的成本和負擔(dān)，保障了企業(yè)的利潤空間，從源頭上避免了中標(biāo)企業(yè)間的惡性競爭。

3)明確采購中相關(guān)責(zé)任主體，簡化采購流程，堅持政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合。該模式明確了政府的采購主體地位，將藥品的投標(biāo)、配送權(quán)收歸生產(chǎn)企業(yè)，實現(xiàn)了“購銷分離”“招商分離”，使招標(biāo)流程大大縮短，壓縮了各環(huán)節(jié)的利潤空間，既強化了生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任，也堅持了政府“有所為，有所不為”的原則，更多依靠市場化運行機制，保障基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。

4)實施“5位一體”的基層醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動改革，綜合保障基本藥物采購的順利實施。伴隨“安徽模式”的實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生中的管理、人事、補償、保障等一攬子配套改革也在穩(wěn)步推進，改革中的一系列配套措施尤其是補償保障措施，為“安徽模式”的迅速推進奠定了基礎(chǔ)，使基層醫(yī)改的整體效果得以顯現(xiàn)。

5)模式推行中堅守原則與務(wù)實、靈活相結(jié)合，加快實施進程。“安徽模式”在推行中堅持“寬緊結(jié)合”的實施原則，對原則性強的措施如“一品三劑型兩規(guī)格”原則、“30 天結(jié)算期限”原則嚴格執(zhí)行，并配套嚴厲的懲罰措施，而對于實施中出現(xiàn)的實際問題，如轉(zhuǎn)配送問題、結(jié)算主體問題等則采取了更為務(wù)實靈活的原則[8]，及時修正實施中出現(xiàn)的各種問題，降低推行難度。

3.2 存在的問題及制度設(shè)計漏洞分析

1)“雙信封制”評標(biāo)體制不完善，部分中標(biāo)藥品出現(xiàn)“價格虛低”現(xiàn)象，中標(biāo)企業(yè)資質(zhì)及藥品質(zhì)量受到質(zhì)疑。“安徽模式”在技術(shù)標(biāo)的設(shè)計上門檻設(shè)置過低，沒有很好地起到對投標(biāo)廠商優(yōu)質(zhì)遴選的作用，大量企業(yè)為保證中標(biāo)過度壓低投標(biāo)價格，導(dǎo)致超低價藥品中標(biāo)現(xiàn)象層出。以1.0 g/瓶/盒的頭孢曲松為例，中標(biāo)價為1.25元[9]，而這一價格已低于國內(nèi)頭孢曲松主要生產(chǎn)企業(yè)石藥集團、華北制藥等的生產(chǎn)成本。而在中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)方面，據(jù)安徽省某縣藥管中心主任透露，第二輪招標(biāo)的846種品規(guī)，中標(biāo)的基本上是小企業(yè)[10]。而小企業(yè)為壓低成本保證中標(biāo)，一般都會采取低限投料方式，加之其生產(chǎn)環(huán)境較差，制作工藝粗糙，產(chǎn)品在質(zhì)量和穩(wěn)定方面存在較大隱患。

2)存在地方保護性條款，不利于企業(yè)間的公平競爭。“安徽模式”中存在的諸如“本省企業(yè)生產(chǎn)的藥品，技術(shù)標(biāo)評審合格的進入商務(wù)標(biāo)評審”“一級配送商要為本省企業(yè)”等地方保護性條款既破壞了企業(yè)間公平競爭的環(huán)境，容易導(dǎo)致地方壟斷現(xiàn)象，也不利于該模式向全國推廣。

3)對部分原享國家優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策藥品缺乏有效的價格管控措施，引起企業(yè)不滿。中成藥由于缺乏可量化的質(zhì)量評價標(biāo)準，不同品牌間往往存在較大質(zhì)量差異，因此國家發(fā)展和改革委員會曾專門制定針對中成藥的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策，但在“安徽模式”的具體評標(biāo)標(biāo)準中并沒有相應(yīng)的政策傾向，部分優(yōu)秀中藥生產(chǎn)企業(yè)面臨棄標(biāo)或以次充好、壓低價格投標(biāo)的尷尬境地，國家原有鼓勵性政策被規(guī)避，企業(yè)利益受損。

4)部分措施缺乏靈活性，沒有做到“因地制宜”。“安徽模式”的部分政策措施在制定時并沒有完全考慮該省的實際情況，如在制定“單一貨源承諾”時，并沒有考慮到皖南和皖北經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，對市場進行簡單行政化劃分，既不利于藥品的自由流通，也造成了藥品品種選擇面狹窄的問題;在“量價掛鉤”具體實施中沒有配套完善的量價掛鉤合同，也沒有出臺針對采購量的具體協(xié)調(diào)機制;在貨款結(jié)算方面，沒有制訂完善的操作流程和針對結(jié)算各方的約束合同，這些問題都使其實施效果受到很大影響。

5)具體操作實施中存在過度行政干預(yù)現(xiàn)象，妨礙了市場機制的發(fā)揮。“安徽模式”在制定實施中仍存在對藥品價格、生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)配送權(quán)、醫(yī)療機構(gòu)采購量等的過多干預(yù)，限制了參與采購各方的自主選擇性，增加了政府負擔(dān)，也造成實施中配送分散、藥品不能及時到位等現(xiàn)象的發(fā)生。

4 整體評估與思考

4.1 經(jīng)營企業(yè)受到很大沖擊，醫(yī)藥流通業(yè)務(wù)方向?qū)l(fā)生改變

“安徽模式”取消了藥品經(jīng)營企業(yè)原有的投標(biāo)主體、配送主體、結(jié)算主體地位，同時對配送品種規(guī)格進行了限制，實行獨家配送，鼓勵直接配送。這些舉措都對經(jīng)營企業(yè)原有的經(jīng)營模式造成了較大挑戰(zhàn)，藥品經(jīng)營企業(yè)被限定于物流配送環(huán)節(jié)，企業(yè)組織、人員結(jié)構(gòu)、盈利模式將進行重大調(diào)整，企業(yè)間競爭、兼并加劇，企業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，資源得到整合，未來醫(yī)藥流通業(yè)務(wù)將主要掌控于規(guī)模化、網(wǎng)絡(luò)化的大型現(xiàn)代物流企業(yè)手中[11]。

4.2 藥品評標(biāo)體系將更加科學(xué)、全面，層次性更強

“安徽模式”中“雙信封制”的實施，在全國首開藥品雙層評標(biāo)體系，并取得了良好效果，得到了國家的肯定。可以預(yù)見，各省今后的藥品招標(biāo)中將廣泛借鑒這一方式，更加科學(xué)、健全的藥品評價體系也將會不斷出現(xiàn)。

4.3 藥價整體下調(diào)趨勢將延續(xù)，行政管控價格手段將被借鑒

“安徽模式”中大幅下調(diào)的中標(biāo)藥品價格，將對今后其他各省的招標(biāo)產(chǎn)生參照作用，其他各省積極探索量價掛鉤、單一貨源承諾等類似行政管控手段下調(diào)藥價的趨勢短期內(nèi)將不會改變。

4.4 基本藥物集中采購與配套基層衛(wèi)生綜合改革將同步開展

將基本藥物集中采購作為基層衛(wèi)生綜合改革的一部分，各項改革全面鋪開的模式，既保證了基本藥物集中采購的質(zhì)量，又解決了基層衛(wèi)生機構(gòu)中存在的一系列問題，在安徽省取得了良好的效果。這種模式對于今后各省開展基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將起到良好的借鑒作用。

[1]佚 名.安徽模式[EB/OL].[2011-08-23].http://baike.baidu.com/view/4629783.html.

[2]安徽省醫(yī)藥采購中心.安徽省藥招辦負責(zé)人就全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補充藥品集中招標(biāo)采購答記者問[Z].2011-02-10.

[3]安徽省醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購實施方案(2010年版)[Z].2010-08-06.

[4]徐恒秋.安徽省實施藥品集中招標(biāo)采購配送工作的調(diào)研報告[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2010(12):7-12.

[5]佚 名.安徽著力解決基層醫(yī)改五難[N].中國醫(yī)藥報，2010-12-16(A4).

[6]佚 名.“倒逼”出來的聯(lián)動改革——訪安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰[N].健康報，2010-12-23(01).

[7]韋 慧.安徽穩(wěn)步推行基本藥物制度成績不小，瓶頸不少[N].中國醫(yī)藥報，2011-08-02(04).

[8]江 燕.基本藥物招標(biāo)新規(guī):安徽模式被肯定[EB/OL].[2011-08-11].http://www.dishajk.com/archive/296790.html.

[9]安徽省醫(yī)藥采購中心.2010年安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物中標(biāo)結(jié)果[EB/OL].[2011-08-13].http://www.ahyycg.cn.

[10]馬建忠.基本藥物招標(biāo)“安徽模式”引發(fā)強震[N].南方都市報，2010-10-14(GC15).

[11]汪應(yīng)軍.藥品經(jīng)營企業(yè)受困“安徽基藥采購模式”[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2010-10-22(03).