西部地區(qū)某醫(yī)院2010年度主要病原菌分布及其耐藥性分析

陳 斌，張 琴，張 敏，楊友華

(四川省綿竹市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618200)

目前，醫(yī)院抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了一定程度的遏制，但抗菌藥物的合理應(yīng)用仍值得重點(diǎn)關(guān)注。開(kāi)展醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，對(duì)于指導(dǎo)基層醫(yī)院抗菌藥物使用的管理具有重要意義。為此，筆者對(duì)西部地區(qū)某醫(yī)院2010年臨床分離的致病菌及其耐藥性進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

微生物鑒定儀(美國(guó)BD公司);培養(yǎng)基有成都瑞琦科技實(shí)業(yè)有限公司提供的血平板、巧克力平板和M-H培養(yǎng)基;藥敏試紙(北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司)。

1.2 菌株來(lái)源

取自西部地區(qū)某二級(jí)甲等醫(yī)院2010年度各科室臨床送檢標(biāo)本6 736份，按常規(guī)方法分離、鑒定，得致病菌1 381株，檢出陽(yáng)性率為20.50%，去除真菌和孢子后納入1 237株細(xì)菌進(jìn)行試驗(yàn)。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)

選取經(jīng)血平板或巧克力平板培養(yǎng)的若干菌落，均勻涂抹在M-H瓊脂平板上，培養(yǎng)后，采用紙片擴(kuò)散法 (Kirby-Bauer法)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。分離菌株采用CLSI推薦的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法，結(jié)果均根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。藥物敏感性質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎鏈球菌ATCC49619和金黃色葡萄球菌ATCC25923，并每周1次用標(biāo)準(zhǔn)菌株做室內(nèi)質(zhì)控。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.5軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

醫(yī)院全年臨床送檢標(biāo)本居前3位的分別是痰液標(biāo)本4 159份(61.74%)，血液標(biāo)本955份(14.18%)，尿液標(biāo)本578份(8.58%)。標(biāo)本陽(yáng)性率居前3位的分別是分泌物、尿液和痰液，其陽(yáng)性率分別為53.33%，27.85%和23.40%。臨床送檢標(biāo)本中共分離病原菌1381株(陽(yáng)性率為20.50%)，其中革蘭陽(yáng)性球菌386株(27.95%)，革蘭陰性桿菌851株(61.62%)，真菌116株(8.40%)，其他28株(2.03%)。檢出的主要病原菌排序和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1至表4(檢出菌株數(shù)低于30株者，未納入統(tǒng)計(jì))。

3 分析、預(yù)警與建議

3.1 總體情況

該院2010年各科室共送檢標(biāo)本6 736份，分離出各種細(xì)菌、真菌1 381株，總分離率為20.50%，陽(yáng)性標(biāo)本率有待進(jìn)一步提高。檢出的病原菌中以革蘭陰性桿菌或兼性需氧菌及革蘭陽(yáng)性球或兼性需氧菌為主，構(gòu)成比分別為61.62%和27.95%，與肖永紅等[1]2006-2007年報(bào)道的西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(74.40%/24.60%)較接近。全年有20個(gè)參試藥品進(jìn)入藥物敏感性試驗(yàn)，涉及10個(gè)大類抗菌藥物。從檢出細(xì)菌構(gòu)成來(lái)看，居前3位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，均為革蘭陰性桿菌，三者占全部檢出致病菌數(shù)的37.84%，與國(guó)家的統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。

表1 主要病原菌排序

表2 革蘭陰性桿菌耐藥率統(tǒng)計(jì)

表3 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況統(tǒng)計(jì)

3.2 革蘭陽(yáng)性球菌

該院2010年細(xì)菌培養(yǎng)中共分離出革蘭陽(yáng)性球菌386株，檢出率居前3位的是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，三者占陽(yáng)性菌總檢出數(shù)的55.18%。革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥情況不容樂(lè)觀。對(duì)于表皮葡萄球菌，建議選用頭孢西丁、左氧氟沙星;對(duì)于金黃色葡萄球菌，推薦使用耐藥率相對(duì)較低的抗菌藥物，如頭孢唑林、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁和苯唑西林，對(duì)頭孢菌素類、青霉素過(guò)敏患者或嚴(yán)重感染患者可以選用或合用左氧氟沙星(耐藥率為16.00%);對(duì)于肺炎鏈球菌，推薦使用青霉素、頭孢唑林或左氧氟沙星;對(duì)于葡萄球菌，使用克林霉素時(shí)應(yīng)參照藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。應(yīng)暫停使用耐藥率達(dá)75.00%以上的抗菌藥物，如青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。針對(duì)肺炎鏈球菌感染，應(yīng)暫停使用耐藥率大于75.00%的抗菌藥物，如苯唑西林、復(fù)方磺胺甲唑、克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類中介或耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。由于糖肽類抗菌藥物主要用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和腸球菌引起的嚴(yán)重感染，屬于特殊用藥，一般不作為經(jīng)驗(yàn)使用。該院MRSA檢出率為10.38%，與2007年中國(guó)CHINET對(duì)MRSA的監(jiān)測(cè)結(jié)果58.00%相比[2]，存在較大差異。

表4 多重耐藥菌株檢出率統(tǒng)計(jì)

3.3 革蘭陰性桿菌

該院2010年細(xì)菌培養(yǎng)中共分離出革蘭陰性桿菌851株，檢出率居前3位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌，三者占革蘭陰性桿菌總數(shù)的54.99%。對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，建議選用頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦，重癥感染患者可聯(lián)用阿米卡星;對(duì)于大腸埃希菌，在經(jīng)驗(yàn)性使用第3代、第4代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重。亞胺培南耐藥率雖然較低，但其在抗菌藥物分級(jí)管理中屬特殊使用，一般不作為經(jīng)驗(yàn)用藥。銅綠假單胞菌在該院主要見(jiàn)于ICU(34株)和外一科(29株)，屬院內(nèi)感染病原菌，尤其是ICU患者肺部感染的首位病原菌。該菌的細(xì)胞膜能產(chǎn)生富有黏附性的生物被膜，可阻止和抑制白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、抗體及抗菌藥物泵入生物被膜中殺滅病原菌，是造成抗菌藥物耐藥的重要原因。同時(shí)，病原菌還能從生物被膜中游離出來(lái)并繁殖，這可能是臨床上常見(jiàn)的病原菌檢測(cè)陽(yáng)性經(jīng)久不愈的原因之一[2]。對(duì)于銅綠假單胞菌，建議選用頭孢哌酮舒巴坦(耐藥率14.58%)、哌拉西林他唑巴坦(耐藥率21.62%)，重癥感染建議聯(lián)用阿米卡星(耐藥率4.48%)或左氧氟沙星(耐藥率21.43%)，青霉素、頭孢過(guò)敏患者建議使用氨曲南(耐藥率28.57%)。亞胺培南和頭孢吡肟耐藥率雖然較低，但其在抗菌藥物分級(jí)管理中屬特殊使用，一般不作為經(jīng)驗(yàn)用藥。

3.4 多重耐藥菌

近年來(lái)，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，出現(xiàn)了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)株，檢出率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。在治療上，建議首選頭孢哌酮舒巴坦，重癥感染可考慮聯(lián)用氨基苷類抗菌藥物。MDRAB對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均較高，亞胺培南在該院的耐藥率也達(dá)53.20%。對(duì)于多重耐藥菌，應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制。該院2010年共檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)7株，占金黃色葡萄球菌檢出數(shù)的9.09%，雖檢出率較低，但應(yīng)引起重視。MRSA具有多重耐藥性，臨床治療比較棘手。患者一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達(dá)數(shù)月之久，并可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手在患者、醫(yī)護(hù)人員間傳播，促使MRSA在醫(yī)院內(nèi)流行。因此，預(yù)防MRSA的散播至關(guān)重要，必須強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持基礎(chǔ)的感染控制措施，包括正確洗手、隔離患者、醫(yī)療器械消毒、環(huán)境凈化和抗生素合理使用，以及開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作[4]。

[1]肖永紅，王 進(jìn)，趙彩云，等.2006——2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(8):1 051-1 056.

[2]甘曉玲.銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的多重耐藥機(jī)制[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(16):1 851-1 853.

[3]汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(5):325-333.

[4]孔建文，方曉云，代 龍，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(3):154-155.