門脈高壓癥術(shù)前肝臟儲備功能測定及評價

王衛(wèi)兵

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科,江蘇南通 226000)

肝硬化門脈高壓癥可并發(fā)脾腫大、功能亢進,門腔靜脈間側(cè)支循環(huán)形成等并發(fā)癥。其中食管和(或)胃底靜脈曲張、破裂、出血嚴(yán)重威脅肝硬化患者的生命,首次出血死亡率10%～50%。手術(shù)包括門奇斷流術(shù)、分流術(shù)等。肝硬化患者肝臟再生能力差,術(shù)中出血多,術(shù)后易發(fā)感染等又加重肝臟負(fù)擔(dān),常導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的肝功能不全,甚至是肝衰竭死亡。肝硬化門脈高壓癥術(shù)后生存率的高低不但與外科的手術(shù)方式及手術(shù)技巧有關(guān),更重要的是取決于術(shù)前患者肝臟的儲備功能及全身情況[1-2]。肝臟儲備功能的評估對于判斷患者是否耐受手術(shù)和耐受何種程度的手術(shù)有重要意義。目前,臨床上常用的測定肝臟儲備功能的方法,如常規(guī)肝功能檢測和Child-Pugh評分等,已不能滿足現(xiàn)代的診治要求,而新型的定量試驗:吲哚氰綠(ICG)試驗[3]、氨基比林呼吸試驗,以及肝臟體積測量等,日益得到廣泛應(yīng)用。作者近年來逐步開展了門脈高壓癥術(shù)前應(yīng)用ICG試驗來評價肝臟的儲備功能。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

選擇2010年1月—2012年6月在我院行手術(shù)(斷流術(shù))治療的56例門脈高壓癥患者為研究對象,其中男41例,女15例,年齡27～65歲,平均40.5歲;既往均有慢性乙型肝炎病史,術(shù)前均診斷為乙型肝炎肝硬化、門脈高壓癥、脾功能亢進;無惡性腫瘤,無心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙。術(shù)后病理證實為淤血性脾腫大,活動性或非活動性乙型肝炎后肝硬化。

試劑采用沈陽市濟世制藥有限公司生產(chǎn)的瑞加牌注射用ICG(25 mg/安剖)。檢測儀器包括日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的DDG分析儀(DDG-3300K)及相關(guān)系統(tǒng)分析軟件。

患者檢測前禁食6～8 h,禁飲4 h,同時測量患者身高、體質(zhì)量及外周靜脈血血紅蛋白(Hb)測定值,將上述指標(biāo)輸入DDG分析儀。將檢測探頭夾到待測者鼻翼或者手指,ICG粉末量=體質(zhì)量/2 mg,溶液量=體質(zhì)量/mL配藥,使用三通/留置針等輸液通路給藥,注射6 min后,系統(tǒng)自動檢測出CO、CI、BV、K四項參數(shù)并計算出ICG 15 min潴留率(R15)。術(shù)前同時行血、尿、糞常規(guī)化驗、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、AFP、肝炎病毒免疫學(xué)等實驗室檢查以及腹部B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查。

本組病例均采用開腹手術(shù),術(shù)式為脾臟切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)。

術(shù)期選擇:擇期手術(shù)50例,急癥手術(shù)6例。

分析指標(biāo):①比較術(shù)前 ICGR15<10%,10%～20%和>20%三組患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率。②不同肝功能恢復(fù)情況者術(shù)前ICGR15及Child-Pugh評分的比較結(jié)果。③術(shù)前不同ICGR 15及術(shù)前Child-Pugh評級之間的比較結(jié)果。

手術(shù)后定期復(fù)查肝功能,并根據(jù)術(shù)后1周時的臨床表現(xiàn)和肝功能指標(biāo)判定肝功能恢復(fù)情況,可以分為以下3組[4],①肝功能恢復(fù)良組:手術(shù)后無腹水、無黃疸(TBIL<34 mol/L)、無低蛋白血癥(ALB>35 g/L)、無肝性腦病;②肝功能代償輕度不全組:輕度黃疸(TBIL34～51 mol/L)或輕度低蛋白血癥(ALB 30～35 g/L),未發(fā)生肝性腦病,無或者少量腹水,經(jīng)內(nèi)科護肝治療,術(shù)后1個月上述指標(biāo)恢復(fù)正常;③肝功能代償重度不全組:手術(shù)后發(fā)生Ⅱ以上肝性腦病或者明顯腹水,中重度黃疸(TBII>51 mol/L)或中重度低蛋白血癥(ALB<30 g/L),經(jīng)內(nèi)科保守治療,手術(shù)后1個月上述指標(biāo)尚未恢復(fù)正常或發(fā)生難治性、致死性并發(fā)癥。上述(2、3項)均視為肝功能不全。

2 結(jié) 果

56例患者均順利完成ICG檢測,檢測過程中患者脈搏電平值、脈率、血壓等穩(wěn)定,也無明顯的藥物副作用,檢測結(jié)果包括CO、CI、BV 、K 4項參數(shù) 。本組56例患者的ICGR 15為4.1%～25.6%,平均10.15%。手術(shù)后肝功能恢復(fù)良好者42例,出現(xiàn)肝功能不全者14例,其中肝功能代償輕度不全者12例,重度不全者2例,1例患者經(jīng)治療后臨床好轉(zhuǎn)出院,1例因并發(fā)癥或者其他原因而自動出院,隨訪期內(nèi)無死亡病例。見表1、2。

表1 術(shù)前不同ICGR15患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率的比較

表2 術(shù)前不同ICGR15患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率的比較

術(shù)前Child-Pugh分級A級44例,術(shù)前ICGR15的測定值(7.59±4.22)%;B級 12例,術(shù)前ICGR15的測定值(15.4±4.38)%,2組之間ICGR15差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

3 討 論

ICG是一種陰離子染料,其分子式為C43H47N2NaO6S2,對人體無毒性。它在血液中與血清蛋白(脂蛋白,白蛋白等)結(jié)合,依靠三磷酸腺苷(ATP)進行轉(zhuǎn)運,有選擇地被肝細胞攝取,之后再通過ATP轉(zhuǎn)運系統(tǒng),以游離形式經(jīng)膽汁排泄進入十二指腸,在靜脈注射20 min后約97%隨糞便排出體外,因此ICG的清除是最敏感和最早出現(xiàn)的反映肝臟功能和灌注情況的指標(biāo)[5,9]。其特點有:①在肝臟中不與谷胱甘肽結(jié)合;②直接以游離形式由膽汁排出;③完全在膽汁中被回收且不參加肝腸循環(huán),不被腎等組織代謝;④無毒、無刺激性。基于以上特點,Hunton等于1960年首次將其用來評估肝臟功能,隨著試劑,實驗方法的不斷改進,目前ICG清除率測定已被認(rèn)為是評估肝移植供體和受體、慢性肝功能障礙患者和重癥患者肝功能的非常重要的依據(jù)。

以往臨床常廣泛使用Child-Pugh肝功能分級評價肝功能狀況。改良Child-Pugh分級主要以肝性腦病、腹水兩項臨床表現(xiàn)和膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間(延長秒數(shù))3項生化指標(biāo)為基礎(chǔ)進行評分、評級。這種方法簡單方便,可基本反映肝硬化門脈高壓癥時肝損害的程度,進而反映手術(shù)的耐受力,但其局限性也顯而易見。肝性腦病、腹水兩項臨床表現(xiàn),容易受主觀因素的干擾而導(dǎo)致判斷失誤。而3項生化指標(biāo)檢測結(jié)果常受試劑、儀器、操作方法等影響,容易造成假象。檢測結(jié)果變化也較遲鈍,臨床上當(dāng)患者肝功能由代償期變化為失代償期時,其膽紅素、白蛋白水平卻仍然停留在正常范圍。

本組病例在術(shù)前分別進行了ICG15的測定和Child-Pugh分級,術(shù)后又依據(jù)功能的恢復(fù)情況進行了分組,分別比較,結(jié)果顯示:①隨著ICGR15測定值的升高,患者術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比率隨之也升高(8.33%※50%※100%),說明利用ICGR15可以較準(zhǔn)確地預(yù)測門脈高壓癥患者術(shù)后的肝臟儲備功能。②術(shù)后肝功能恢復(fù)情況不同,但術(shù)前Child-Pugh評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明Child-Pugh評分不能預(yù)測門脈高壓癥患者術(shù)后的肝臟儲備功能。③術(shù)前隨著Child-Pugh分級的從A到B級的遞增,ICGR15也隨之遞增。

通過臨床的實踐與總結(jié),作者體會當(dāng) ICGR15<10%,Child-Pugh分級為A級時能耐受脾臟切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術(shù)。且術(shù)后并發(fā)癥少,患者恢復(fù)較順利。當(dāng)ICGR1510%～20%,Child-Pugh分級為A級或者B級時,患者尚可耐受上述手術(shù),但術(shù)后肝功能不全發(fā)生幾率增加,患者恢復(fù)時間延長。當(dāng)ICGR15>20%或者Child-Pugh分級為C級時,因術(shù)后風(fēng)險大常發(fā)生嚴(yán)重的肝功能不全,建議內(nèi)科保守護肝治療,待肝臟儲備功能改善再考慮手術(shù)。

[1]第八屆全國門靜脈高壓癥專題研討會紀(jì)要[J].中華普通外科志,2002,17(5):177.

[2]王貴強.肝臟生化檢測的臨床評價[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002,22(3):53.

[3]董家鴻,黃志強.精準(zhǔn)肝切除:21世紀(jì)肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601.

[4]Makuuchi M,Kosuge T,Takayama T,et al.Surgery for small livercancers[J].Semin Surg Oncol,1993,9(4):298.

[5]Sakka S G.Assessing liver function[J].Curr Opin CritCare,2007,13(2):207.

[6]潘飛,陳大志,盛勤松,等.吲哚氰綠(ICG)排泄試驗和M ELD評分[J].肝膽外科雜志,2008,16(6):440.

[7]勞向明,張亞奇,林小軍,等.吲哚氰綠潴留率判斷切肝量及其與肝癌術(shù)后肝功能不全的關(guān)系[J].癌癥,2005,24(3):337.

[8]Fan S T.Methods and related drawbacks in the estimation of surgical risks in cirrhotic patientsundergoing hepatectom y[J].Hepat0gastr0entero1ogy,2002,49(43):17.

[9]Pan Z,W u X J,Li J S,et al.Functional hepatic flow in patients with liver cirrhosis[J].World J Gastroenterol,2004,10(6):915.