下肢止血帶使用時間對血流動力學及組織代謝影響的研究1）

趙虹茵，鐘慧嬌，王小玲

下肢止血帶使用時間對血流動力學及組織代謝影響的研究1）

趙虹茵，鐘慧嬌，王小玲

［目的］探討下肢使用氣壓止血帶的不同時間對血流動力學和組織代謝的影響。［方法］選擇30例下肢使用氣壓止血帶時間較長的手術病人，每次充氣60 min后放氣10 min，于術前、每次止血帶放氣后10 min監(jiān)測病人血壓、心率，檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB），統(tǒng)計分析病人使用止血帶1 h、2 h、3 h、＞3 h的局部表現(xiàn)和感覺情況。［結果］使用止血帶＞3 h有23.1%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適；使用止血帶1 h放氣10 min后，平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT和FIB與術前基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；使用止血帶2 h放氣10 min后，MAP、心率與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PT、TT和FIB與術前比較差異無統(tǒng)計學意義；使用止血帶3 h，放氣10 min后，心率與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），MAP、PT和FIB與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；使用止血帶＞3 h放氣10 min后，MAP、心率、FIB、PT、TT與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。［結論］使用止血帶時間越長引起肢體缺血而導致的血流動力學和代謝的改變越明顯。

下肢手術；止血帶；止血時間；血流動力學；代謝

從1886年埃斯馬赫發(fā)明的橡皮管止血帶到現(xiàn)在電腦氣壓止血帶等各種自動氣壓止血帶的問世與臨床應用，止血帶在術中提供無血的清晰視野、減少出血等大大方便了骨科手術的操作，但止血帶壓力過大［1，2］、止血帶綁扎方法的選擇［3］均可引發(fā)止血帶副損傷的發(fā)生，教科書上建議下肢使用止血帶時間不要超過5 h［4］。本研究探討止血帶的使用時間對血流動力學及組織代謝的影響，為臨床使用止血帶時間提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年8月—2011年12月在我院擇期行下肢手術時間較長但不超過4 h的病人30例，其中男21例，女9例；多發(fā)性粉碎性骨折復位內(nèi)固定23例，膝關節(jié)探查7例；年齡18歲～55歲，無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)功能障礙及無止血帶使用禁忌證的病人。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 ①術前訪視病人，給病人心理支持，并取得病人的理解和支持。病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在上肢建立靜脈通路后，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉后由麻醉師行頸靜脈穿刺置管，以便術中采取標本檢測。②采用廣州市今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JS-827電腦氣壓止血帶，先用布巾平整地在大腿根部或大腿上1／3處環(huán)繞2周，寬度越過止血帶的兩側(cè)各1 cm～2 cm，再將規(guī)格為10 cm×85 cm止血帶氣囊中的空氣排盡后，綁在肢體上，用紗布繃帶將氣囊綁緊，以免氣囊因充氣時膨脹而滑脫，最后將保護墊卷起覆蓋于氣囊之上。使用止血帶的壓力為450 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），每次充氣60 min后放氣10 min。

1.2.2 觀察內(nèi)容 分別于術前及每次放氣后10 min記錄血壓和心率；放氣后10min從頸靜脈置管處抽取靜脈血，測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。采用Dade Behring Marburg公司生產(chǎn)的試劑和Sysmex CA-500全自動血液分析儀測定PT、TT、FIB。手術過程中記錄病人上止血帶部位感覺情況，松止血帶后觀察上止血帶部位有無水皰等。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS11.0軟件處理，統(tǒng)計分析病人使用止血帶1 h、2 h、3 h、＞3 h時上止血帶局部表現(xiàn)和感覺以及心率、血壓、PT、TT、FIB變化；采用t檢驗。

2 結果

2.1 止血帶使用不同時間段病人肢體不適感比較 30例止血帶使用時間不超過2 h，病人無明顯不適；29例使用時間超過2 h，有11.5%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適；26例使用時間超過3 h，有23.1%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適，有1例病人出現(xiàn)水皰。

2.2 術前與松止血帶后平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT、FIB比較 使用止血帶1 h，放氣10 min后，MAP、心率、PT、TT和FIB與術前基礎值比較均無明顯變化；使用止血帶2 h，放氣10 min后，MAP、心率與術前比較有差異，PT、TT和FIB與術前比較差異無統(tǒng)計學意義；使用止血帶大于2 h，放氣10 min后，心率與術前比較有統(tǒng)計學意義，MAP、PT和FIB與術前比較差異有統(tǒng)計學意義；使用止血帶＞3 h，放氣10 min后，MAP、心率、FIB PT、TT與術前比較均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表2 術前與松止血帶后不同時間段MAP、心率、PT、TT、FIB變化比較（±s）

表2 術前與松止血帶后不同時間段MAP、心率、PT、TT、FIB變化比較（±s）

項目 使用止血帶時間 例數(shù) 術前 松止血帶后P 0.05 2 h 30 102.97±9.05 99.6±9.61 ＜0.05 3 h 29 102.86±9.19 97.72±7.97 ＜0.05＞3 h 26 102.23±9.48 95.92±8.40 ＜0.01心率（／min） 1 h 30 74.63±6.62 77.27±6.43 ＞0.05 2 h 30 74.63±6.62 78.83±6.45 ＜0.05 3 h 29 74.55±6.72 81.34±6.30 ＜0.01＞3 h 26 74.73±6.39 82.19±6.03 ＜0.01 PT（s） 1 h 30 12.50±1.26 12.23±1.01 ＞0.05 2 h 30 12.50±1.26 12.10±0.80 ＞0.05 3 h 29 12.72±1.19 11.90±1.80 ＜0.05＞3 h 26 12.73±1.21 10.96±1.44 ＜0.01 TT（s） 1 h 30 17.17±2.38 17.10±2.58 ＞0.05 2 h 30 17.17±2.38 16.93±2.55 ＞0.05 3 h 29 16.93±2.37 15.69±2.77 ＜0.05＞3 h 26 16.92±2.50 14.84±2.39 ＜0.01 FIB（g／L） 1 h 30 3.08±0.50 3.12±0.48 ＞0.05 2 h 30 3.08±0.50 3.16±0.45 ＞0.05 3 h 29 3.06±0.48 3.31±0.53 ＜0.05＞3 h 26 3.04±0.48 3.49±0.55 ＜0.01 MAP（mm Hg） 1 h 30 102.97±9.05 100.67±9.77 ＞

3 討論

在本研究中，有26例病人使用止血帶＞3 h，手術過程中使用壓力為450 mm Hg，而且每次使用時間不超過1 h，局部襯墊平整，隨著止血帶使用時間延長，止血帶局部出現(xiàn)酸脹不適感發(fā)生率越高，這是因為肌肉處于長時間缺血缺氧狀態(tài)時肌糖原經(jīng)過丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸積存于肌肉內(nèi)，乳酸在肌肉內(nèi)大量堆積，會刺激肌肉中的化學感受器產(chǎn)生興奮，興奮傳至大腦皮層，使人產(chǎn)生酸痛的感覺。同時，由于乳酸等物質(zhì)的積聚，使肌肉內(nèi)的滲透壓增高，促使肌肉組織內(nèi)吸收較多的水分而產(chǎn)生局部腫脹，也會產(chǎn)生酸脹感。

骨科大手術后是發(fā)生深靜脈血栓形成的重點人群［5］，隨著止血帶使用時間的延長，血壓下降，心率加快，PT、TT、FIB等均發(fā)生改變，處于低氧或無氧狀態(tài)的肢體，無氧代謝增加和血管內(nèi)皮細胞內(nèi)纖維蛋白溶解酶原激活因子大量釋放［6］，使體內(nèi)的纖溶－抗纖溶系統(tǒng)破壞和血管通透性增加，而FIB可使血液黏度增高，紅細胞聚集增高，血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)。在本研究中，使用止血帶的時間超過3 h時，PT、TT、FIB的改變與術前比較有明顯的差異，提示手術后并發(fā)深靜脈血栓形成的幾率增加。

［1］林淑俐，黃小斐.動脈搏動消失法在氣囊止血帶有效壓測定中的應用［J］.護理與康復，2008，7（3）：163.

［2］王桂珍，崔瑞芳.使用氣壓止血帶的不良反應分析與對策［J］.全科護理，2011，9（1B）：150.

［3］曾月英.自動氣壓止血帶不同保護墊與充氣時間對病人皮膚的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12（9）：75.

［4］周秀華，張靜.急危重癥護理學［M］.第2版.人民衛(wèi)生出版社，2006：202.

［5］胡雅萍，羅玉賢，顧福杭，等.下肢深靜脈血栓形成相關因素分析及護理干預［J］.護理實踐與研究，2007，4（8）：48.

［6］李萍，陸松敏，劉建倉，等.止血帶對血凝纖溶及血液流變學影響的研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4卷（增刊）：29.

Study on influence of using time of lower extremity tourniquet on hemodynamics and tissue metabolism

Zhao Hongyin，Zhong Huijiao，Wang Xiaoling
（First People’s Hospital of Shaoguan City Guangdong Province，Guangdong 512000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.017

1009-6493（2012）12A-3209-02

1）為2011年韶關市科研課題，編號：WSTJJ200090611440203197003152127。

趙虹茵，副主任護師，專科，單位：512000，廣東省韶關市第一人民醫(yī)院；鐘慧嬌、王小玲單位：512000，廣東省韶關市第一人民醫(yī)院。

2012－08－11；

2012－11－17）

（本文編輯 孫玉梅）