咪達唑侖－丙泊酚序貫給藥在機械通氣病人程序化鎮靜中的應用

咪達唑侖－丙泊酚序貫給藥在機械通氣病人程序化鎮靜中的應用

［目的］探討咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥在機械通氣病人程序化鎮靜中的應用效果。［方法］選擇在重癥監護病房（ICU）需機械通氣且預計鎮痛、鎮靜超過72 h的危重病病人42例，在持續泵入芬太尼鎮痛的基礎上，隨機分為咪達唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達唑侖-丙泊酚序貫組（M-P組），以Ramsay評分3分～4分為鎮靜目標，密切觀察3組病人鎮靜效果、鎮靜藥物總量、費用、停藥后清醒時間（即每日喚醒計劃實施情況）及停藥后躁動情況，鎮靜前、鎮靜后1 h、鎮靜期間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化。［結果］在鎮靜過程中，咪達唑侖-丙泊酚序貫鎮靜能夠達到單用丙泊酚或咪達唑侖的鎮靜療效，可避免單用咪達唑侖鎮靜停藥后蘇醒時間過長的缺點，同時較單用丙泊酚組費用低。［結論］在程序化鎮靜中實施咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥，配合精心護理，不僅能有效避免蘇醒時間長、躁動等不安全因素，還提高了病人的安全性和適應性。

咪達唑侖；丙泊酚；機械通氣；鎮靜

程序化鎮靜是以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標、并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜，包括鎮靜方案的設計、鎮靜鎮痛的監測與評估、每日喚醒和鎮靜鎮痛的撤離。在重癥病人機械通氣過程中實施程序化鎮靜治療來控制躁動已經成為重癥監護病房（ICU）治療的重要目標。通過合理應用鎮靜、鎮痛藥和肌松劑，能有效減輕病人因氣管插管和機械通氣所致的焦慮與不安、提高人機協調性、縮短插管時間、緩解疼痛，并且通過有效的監測適時調節鎮靜深度，避免某些重要生理反射（如咳嗽反射）的發生以及對心血管和呼吸功能的過度抑制［1］。2009年6月—2011年10月我科對14例機械通氣病人在鎮痛基礎上使用咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥鎮靜，取得較好鎮靜效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年10月入住蚌埠醫學院第一附屬醫院ICU病房需機械通氣且預計鎮痛、鎮靜超過72 h的危重病病人42例，其中男24例，女18例；年齡22歲～87歲，平均年齡50歲。入ICU時，肺部感染、呼吸衰竭16例，多發性創傷10例，產后大出血8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，重癥胰腺炎3例，中毒2例。排除標準：為腦外科手術后、意識障礙以急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分＞30分者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將42例病人隨機分為咪達唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達唑侖－丙泊酚序貫組（M-P組），每組14例。入ICU后積極治療原發病，建立人工氣道進行機械通氣，在給予芬太尼30μg／h～50μg／h的基礎上，M組先靜脈注射咪達唑侖0.06 mg／kg～0.10 mg／kg行鎮靜誘導，然后用微量泵持續靜脈泵入咪達唑侖0.05mg／（kg·h）～0.15 mg／（kg·h）；P組先靜脈注射丙泊酚1 mg／kg～2 mg／kg行鎮靜誘導，然后用微量泵持續靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）；M-P組先按M組給藥方法鎮靜，停藥前4 h改用微量泵持續靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）。所有病人均于每日上午08：30～09：00停止泵入所有鎮靜、鎮痛藥至完全喚醒。評價標準為呼喚能睜眼，并能完成指令動作（囑握手、伸出2個手指），達到標準后進行脫機評價（自主呼吸實驗）。對不能脫機者按停藥前1／2劑量開始鎮痛－鎮靜治療，并逐步調節藥物泵入量至達到鎮靜目標（Ramsay評分3分～4分），待脫機條件成熟后停止鎮靜。

1.2.2 觀察指標 所有病人1 h～2 h進行鎮靜深度評價，密切觀察并記錄病人鎮靜效果、鎮靜藥物總量、費用、停藥后清醒時間（即每日喚醒計劃實施情況）及停藥后再躁動情況，鎮靜前、鎮靜后1 h、鎮靜期間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）的變化。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料及率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療72 h鎮靜藥物總用量、總費用、停鎮靜藥后清醒時間及再躁動情況比較 所有病人通過調整鎮靜藥物的劑量均可達到Ramsay評分3分～4分的鎮靜目標。序貫用藥組應用丙泊酚劑量遠小于單純用丙泊酚組（P＜0.01），費用小于丙泊酚組（P＜0.01），停鎮靜藥后清醒時間幾乎相近（P＞0.05）；序貫用藥組應用咪達唑侖劑小于單純用咪達唑侖組（P＜0.01），費用與咪達唑侖組相近（P＞0.05），停藥后清醒時間及再躁動發生率明顯優于咪達唑侖組（P＜0.01）。見表1。

表1 3組治療72 h鎮靜藥物總用量、總費用、停鎮靜藥后清醒時間及再躁動率比較

2.2 3組藥物鎮靜治療前后血流動力學變化 3組病人在用藥早期各組均有血壓下降和心率減慢情況，血壓下降時予以加快輸液即恢復正常。3組病人在用藥1 h后、鎮靜期間HR、MAP、SpO2變化與用藥前相比不明顯，血流動力學基本穩定。見表2。

表2 3組藥物鎮靜治療前后血流動力學變化

3 討論

以鎮痛為基礎，采用有效的鎮靜深度監測并調節鎮靜劑的泵入量，以達到預定的鎮靜目標是目前機械通氣病人鎮靜指南中的重要內容。合理的聯合用藥可以充分利用藥物之間的協同作用，取長補短，在減少藥物用量的同時增加療效［2］。從本研究結果可以看出，通過對1 h～2 h鎮靜深度評價，可將鎮靜深度有效地維持在目標水平，避免鎮靜過度或不足；其次咪達唑侖、丙泊酚以及兩者序貫用藥鎮靜前后平均動脈壓、心率及血氧飽和度的變化比較無統計學意義，提示咪達唑侖、丙泊酚及兩者序貫用藥均可以達到同樣的鎮靜效果；序貫用藥組的咪達唑侖用量明顯減少，這樣顯著降低咪達唑侖副反應的發生，特別在機械通氣需長程鎮靜的過程中能顯著降低病人躁動的發生率，提高病人對氣管插管和機械通氣的耐受性。而在病人喚醒前4 h改用丙泊酚鎮靜，可充分發揮其蘇醒快的特點，避免蘇醒延遲引起病人躁動，提高了機械通氣病人鎮靜及每日喚醒安全性，降低了ICU住院費用。

護士要經過專業培訓，熟練掌握鎮靜、鎮痛藥物的作用機制及程序化鎮靜操作流程。咪達唑侖是水溶性苯二氮卓類藥，具有抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥等作用，但長期鎮靜可引起鎮靜延遲、急性耐受或脫敏、戒斷癥狀等不良反應。枸櫞酸芬太尼是人工合成的阿片類受體激動劑，鎮痛效果是嗎啡的100倍～180倍，且作用時間短、排泄快、代謝產物無活性和毒性、不良反應少、對血流動力學影響輕微，且不影響心肌收縮，但反復注射或大劑量注射后可導致明顯的蓄積和延時效應，出現遲發性呼吸抑制。丙泊酚的作用特點是起效快、作用時間短、撤藥后迅速清醒、鎮靜深度易控制，亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用，但對呼吸、循環有一定的抑制作用，且價格較貴。

4 監測與護理

4.1 密切觀察病情，監測生命體征 ICU病人在鎮靜治療中使用的鎮靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用［3］。有研究報道，持續輸注鎮靜藥物最常見的心血管并發癥是低血壓；另一方面，機械通氣時由于其正壓作用，特別是使用呼氣末正壓通氣（PEEP）時可使胸膜腔內壓明顯上升、回心血量減少、心排血量下降而出現低血壓，在鎮靜初期必須特別關注血壓變化，5 min～10 min監測血壓1次，同時結合HR、中心靜脈壓（CVP）等指標做出綜合評價，還要密切觀察病人意識、瞳孔、呼吸、肢體活動變化。

4.2 嚴密監測鎮靜水平 有效的鎮靜治療可改善病人的舒適性，減少氧耗和應激反應，耐受有創操作，避免人機對抗、意外拔管的發生，減少并發癥，提高搶救成功率［4］。鎮靜過深則容易產生抑制作用，如低血壓、呼吸抑制等。鎮靜過淺病人會因一系列非正常生理狀態的痛苦、不適等刺激而出現人機對抗、高血壓、心動過速、氧耗增加、心肌缺血等［5］。所以，在鎮靜過程中所有病人1 h～2 h進行鎮靜深度評價1次，根據鎮靜程度評分、病人病情及個體差異及時調整鎮靜藥物用量及給藥速度以達到預期目標。

4.3 做好人工氣道管理 機械通氣病人使用鎮靜劑后，不同程度抑制了病人的呼吸功能，使病人的咳嗽反射降低或消失，深度鎮靜病人呼吸道纖毛運動減弱，自潔能力下降，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會［6］。因此，加強呼吸道管理、保持呼吸道通暢很重要。定時翻身叩背，做好肺部物理療法，保證有效排痰；加強氣道濕化，及時吸痰，嚴格進行無菌操作；使用有效抗生素。注意觀察用藥后呼吸動力學變化，如氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣及呼氣阻力是否改善，及時處理報警信號，如氣道低壓報警時，檢查是否接頭脫落漏氣，按血氣分析結果調整各種呼吸參數［7］。

4.4 加強基礎護理及安全護理 使用鎮靜藥保持病人舒適和安全是ICU治療計劃中最基本的環節［8］。持續使用鎮靜藥一方面病人長時間處于固定體位，易導致壓瘡、靜脈血栓形成，應加強皮膚護理，可臥氣墊床，定時翻身，肢體保持功能位，保持床

單清潔、干燥無皺褶；另一方面病人可出現耐藥現象，鎮靜不理想時，病人會出現躁動。為了保證病人安全，有效防止拔管、墜床等意外的發生，對病人適當使用約束帶及床欄等保護措施。對意識不清、不合作的病人，可追加鎮靜劑量以達到理想的鎮靜效果；對意識清醒且能配合的病人應詳細解釋約束的目的及重要性，并使病人的身體處于較舒適的位置，密切觀察病人的行為，判斷其需要，及時給予滿足，同時經常觀察末梢血運變化，評估約束部位的皮膚情況，防止損傷皮膚。

4.5 每日喚醒 每日喚醒已經被作為當今重癥監護鎮靜指南中的一個重要內容，即每日定時中斷鎮靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3個或4個簡單問題或者病人逐漸表現出不適或躁動，然后以原來劑量的一半開始給藥直至需要的鎮靜水平（Ramsay評分3分～4分）。實行每日喚醒計劃能明顯縮短機械通氣時間和在ICU停留時間，同時可減少鎮靜藥物用量，從而避免大劑量使用鎮靜藥可能產生的呼吸抑制、低血壓、藥物依賴性、戒斷癥狀以及一些相關的并發癥等。值得注意的是，每日喚醒后引起的應激和躁動也可能會給病人帶來不良的影響，如人機不協調或應激性高血壓等，甚至拔除氣管插管、動靜脈插管或其他裝置的可能。一旦出現這些問題，將給病人的后續治療帶來不可估量的危害［9］，因此每日喚醒應由經過專門訓練的醫務人員實施，實施每日喚醒時需要嚴密監測和護理，防止各種不良事件的發生。

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章 鳳，陳蓮芳，朱紅娟，楊 梅

Application of midazolam-propofol sequential administration in procedural sedation for patients undergoing mechanical ventilation

Zhang Feng，Chen Lianfang，Zhu Hongjuan，etal（First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004 China）

R472.9

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.022

1009－6493（2012）12A－3218－03

章鳳，主管護師，本科，單位：233004，蚌埠醫學院第一附屬醫院；陳蓮芳、朱紅娟、楊梅單位：233004，蚌埠醫學院第一附屬醫院。

2012-01-05；

2012-10-20）

（本文編輯 范秋霞）