手術(shù)治療外傷性腦疝預(yù)后評(píng)估

徐有學(xué) 林秋全 王洪峰

顱腦損傷的發(fā)生率在創(chuàng)傷中僅次于四肢骨折而占第二位。尤其是發(fā)生腦疝時(shí)，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，很快將危及生命。即使是最嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和最積極的治療，外傷性腦疝的病死率依然居高不下，而手術(shù)搶救腦疝需要耗費(fèi)大量的人力物力，術(shù)前需慎重考慮手術(shù)治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2003年至2011年收治的264例外傷性腦疝患者，男196例，女68例;年齡17～71歲，平均年齡39．62歲。全部經(jīng)CT檢查確診或術(shù)中證實(shí)腦疝發(fā)生。伴有高血壓、冠心病81例，糖尿病45例。

1．2 傷情程度 GCS 3～5分135例，GCS 6～8分129例;硬膜外血腫59例，硬膜下血腫107例，腦挫傷伴顱內(nèi)血腫85例，彌漫性腦腫脹13例。術(shù)前單側(cè)瞳孔縮小12例，單側(cè)瞳孔散大160例，雙側(cè)瞳孔散大84例，術(shù)前無瞳孔改變術(shù)中證實(shí)腦疝8例。

1．3 治療方式 全部經(jīng)手術(shù)治療。去大骨瓣，徹底清除血腫及挫裂腦組織，視不同情況保留骨窗。術(shù)后予以亞低溫、高壓氧治療。

1．4 手術(shù)時(shí)間 自出現(xiàn)瞳孔改變到術(shù)中剪開硬膜為止，＜2 h組110例，2～4 h組108例，＞4 h組46例。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 年齡 ≤40歲及41～64歲病死率差別不大，前2組和第3組比較，≥65歲病死率明顯升高(P ＜0．05)。見表1。

表1 年齡對(duì)病死率的影響 例

2．2 高血壓冠心病、糖尿病史 有高血壓冠心病史的患者病死率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);有糖尿病史的患者病死率亦升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

表2 高血壓冠心病及糖尿病對(duì)病死率的影響 例

2．3 血腫類型 硬膜外血腫病死率最低，彌漫性腦腫脹病死率最高，前3組和第4組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表3 不同血腫類型對(duì)病死率的影響 例

2．4 瞳孔改變 瞳孔無改變及單側(cè)瞳孔縮小病死率最低，雙側(cè)瞳孔散大病死率最高，前兩組和第3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表4。

表4 瞳孔改變對(duì)病死率的影響 例

2．5 手術(shù)時(shí)間 自發(fā)生腦疝到術(shù)中剪開硬膜＜2 h組病死率最低，＞4 h組病死率最高，前2組和第3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表5。

表5 手術(shù)時(shí)間對(duì)病死率的影響 例

2．6 GCS評(píng)分 GCS 3～5組較GCS 6～8組病死率升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表6。

表6 GCS評(píng)分對(duì)病死率的影響 例

3 討論

顱腦損傷和腦出血引起顱內(nèi)高壓，發(fā)生腦疝后，裂孔中的組織受到擠壓，腦脊液循環(huán)亦受到阻礙，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，將嚴(yán)重威脅病人生命。

老年患者腦組織修復(fù)能力差，腦萎縮，各臟器功能相對(duì)減退，尤其是心肺功能較差，恢復(fù)能力降低，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，病情惡化。高血壓冠心病及糖尿病患者心腦血管受損，常有動(dòng)脈硬化、管壁增厚、管腔變窄，增加了二次出血或發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。這些都導(dǎo)致腦疝患者病死率增加。

不同出血類型導(dǎo)致腦疝的病理生理機(jī)制不同，腦干發(fā)生不可逆性損傷的時(shí)限也不相同。硬膜外血腫主要是單純機(jī)械性壓迫損傷，并且因硬腦膜的阻擋，減緩了血腫對(duì)腦組織的壓迫，腦組織損傷較小，手術(shù)治療效果最好，病死率低。即使發(fā)展到雙側(cè)瞳孔散大階段，積極手術(shù)并配合全身治療仍可挽救絕大多數(shù)患者的生命。硬膜下血腫致腦疝病情急重，多伴腦組織損傷，病死率較硬膜外血腫高。而彌漫性腦腫脹病理機(jī)制復(fù)雜，由腦組織缺氧、循環(huán)障礙、神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞受損等多種因素造成［1］，且腦干繼發(fā)損傷嚴(yán)重，手術(shù)治療效果極差，病死率高。

腦疝發(fā)生后首先是患側(cè)瞳孔縮小(維持時(shí)間不長(zhǎng)，易被忽視);繼之逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失;隨后對(duì)側(cè)瞳孔也按此順序出現(xiàn)相應(yīng)改變。瞳孔散大是病情危重的顯著標(biāo)志，尤其是雙瞳散大者，病死率明顯升高。雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)1．5 h是接近意識(shí)恢復(fù)不可逆的時(shí)間極限，雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)3 h是接近呼吸功能恢復(fù)不可逆的時(shí)間極限［2］。但少數(shù)雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)時(shí)間較短，或快速脫水后一側(cè)瞳孔縮小者，及時(shí)去大骨瓣減壓血腫清除，患者仍可能存活。

腦疝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，顱內(nèi)高壓越明顯，腦組織損傷愈重，預(yù)后越差。因此，早期及時(shí)的手術(shù)減壓是搶救腦疝成功的關(guān)鍵。有人將腦疝發(fā)生后1 h稱為搶救腦疝的黃金時(shí)間［3］。腦疝持續(xù)時(shí)間超過4h，腦梗死發(fā)生率增高，加重病情，傷后腦疝距減壓時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生術(shù)后腦梗死愈早、發(fā)病范圍越大、死殘率越高傷后腦疝距減壓時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生術(shù)后腦梗死愈早、發(fā)病范圍越大、死殘率越高［4］。

GCS評(píng)分是綜合評(píng)價(jià)患者腦損傷程度的指標(biāo)，分值越低，代表腦損傷越重，預(yù)后越差，病死率越高。

總之，腦疝患者的病死率受多種影響因素。術(shù)前應(yīng)綜合分析這些因素，考慮手術(shù)的價(jià)值。一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行，最大程度減少腦組織損傷的程度。

1 魏振宇．重度腦外傷晚期腦疝患者的手術(shù)療效分析．中外醫(yī)療，2008，21:72．

2 張旭偉．重型顱腦損傷腦疝患者瞳孔散大與轉(zhuǎn)歸的臨床分析．江蘇醫(yī)藥，2003，29:32-33．

3 劉敬業(yè)，張騫，只達(dá)石，等．2712例急性顱腦損傷分析．中華神經(jīng)外科雜志，1999，15:20．

4 楊柏林，余超，周軍，等．顱腦外傷腦疝術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死84例．武警醫(yī)學(xué)，2006，9:688-690．