手術治療外傷性腦疝預后評估

徐有學 林秋全 王洪峰

顱腦損傷的發生率在創傷中僅次于四肢骨折而占第二位。尤其是發生腦疝時，病情嚴重，發展迅速，如不及時搶救，很快將危及生命。即使是最嚴密的監護和最積極的治療，外傷性腦疝的病死率依然居高不下，而手術搶救腦疝需要耗費大量的人力物力，術前需慎重考慮手術治療的價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2003年至2011年收治的264例外傷性腦疝患者，男196例，女68例;年齡17～71歲，平均年齡39．62歲。全部經CT檢查確診或術中證實腦疝發生。伴有高血壓、冠心病81例，糖尿病45例。

1．2 傷情程度 GCS 3～5分135例，GCS 6～8分129例;硬膜外血腫59例，硬膜下血腫107例，腦挫傷伴顱內血腫85例，彌漫性腦腫脹13例。術前單側瞳孔縮小12例，單側瞳孔散大160例，雙側瞳孔散大84例，術前無瞳孔改變術中證實腦疝8例。

1．3 治療方式 全部經手術治療。去大骨瓣，徹底清除血腫及挫裂腦組織，視不同情況保留骨窗。術后予以亞低溫、高壓氧治療。

1．4 手術時間 自出現瞳孔改變到術中剪開硬膜為止，＜2 h組110例，2～4 h組108例，＞4 h組46例。

1．5 統計學分析 計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 年齡 ≤40歲及41～64歲病死率差別不大，前2組和第3組比較，≥65歲病死率明顯升高(P ＜0．05)。見表1。

表1 年齡對病死率的影響 例

2．2 高血壓冠心病、糖尿病史 有高血壓冠心病史的患者病死率升高，差異有統計學意義(P＜0．05);有糖尿病史的患者病死率亦升高，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表2。

表2 高血壓冠心病及糖尿病對病死率的影響 例

2．3 血腫類型 硬膜外血腫病死率最低，彌漫性腦腫脹病死率最高，前3組和第4組比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表3。

表3 不同血腫類型對病死率的影響 例

2．4 瞳孔改變 瞳孔無改變及單側瞳孔縮小病死率最低，雙側瞳孔散大病死率最高，前兩組和第3組比較，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表4。

表4 瞳孔改變對病死率的影響 例

2．5 手術時間 自發生腦疝到術中剪開硬膜＜2 h組病死率最低，＞4 h組病死率最高，前2組和第3組比較，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表5。

表5 手術時間對病死率的影響 例

2．6 GCS評分 GCS 3～5組較GCS 6～8組病死率升高，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表6。

表6 GCS評分對病死率的影響 例

3 討論

顱腦損傷和腦出血引起顱內高壓，發生腦疝后，裂孔中的組織受到擠壓，腦脊液循環亦受到阻礙，顱內壓進一步增高，形成惡性循環，出現顱內高壓危象，將嚴重威脅病人生命。

老年患者腦組織修復能力差，腦萎縮，各臟器功能相對減退，尤其是心肺功能較差，恢復能力降低，術后易出現并發癥，病情惡化。高血壓冠心病及糖尿病患者心腦血管受損，常有動脈硬化、管壁增厚、管腔變窄，增加了二次出血或發生腦梗死的風險。這些都導致腦疝患者病死率增加。

不同出血類型導致腦疝的病理生理機制不同，腦干發生不可逆性損傷的時限也不相同。硬膜外血腫主要是單純機械性壓迫損傷，并且因硬腦膜的阻擋，減緩了血腫對腦組織的壓迫，腦組織損傷較小，手術治療效果最好，病死率低。即使發展到雙側瞳孔散大階段，積極手術并配合全身治療仍可挽救絕大多數患者的生命。硬膜下血腫致腦疝病情急重，多伴腦組織損傷，病死率較硬膜外血腫高。而彌漫性腦腫脹病理機制復雜，由腦組織缺氧、循環障礙、神經調節中樞受損等多種因素造成［1］，且腦干繼發損傷嚴重，手術治療效果極差，病死率高。

腦疝發生后首先是患側瞳孔縮小(維持時間不長，易被忽視);繼之逐漸散大，對光反應消失;隨后對側瞳孔也按此順序出現相應改變。瞳孔散大是病情危重的顯著標志，尤其是雙瞳散大者，病死率明顯升高。雙側瞳孔散大持續1．5 h是接近意識恢復不可逆的時間極限，雙側瞳孔散大持續3 h是接近呼吸功能恢復不可逆的時間極限［2］。但少數雙側瞳孔散大持續時間較短，或快速脫水后一側瞳孔縮小者，及時去大骨瓣減壓血腫清除，患者仍可能存活。

腦疝持續時間越長，顱內高壓越明顯，腦組織損傷愈重，預后越差。因此，早期及時的手術減壓是搶救腦疝成功的關鍵。有人將腦疝發生后1 h稱為搶救腦疝的黃金時間［3］。腦疝持續時間超過4h，腦梗死發生率增高，加重病情，傷后腦疝距減壓時間越長，發生術后腦梗死愈早、發病范圍越大、死殘率越高傷后腦疝距減壓時間越長，發生術后腦梗死愈早、發病范圍越大、死殘率越高［4］。

GCS評分是綜合評價患者腦損傷程度的指標，分值越低，代表腦損傷越重，預后越差，病死率越高。

總之，腦疝患者的病死率受多種影響因素。術前應綜合分析這些因素，考慮手術的價值。一旦決定手術，應爭分奪秒進行，最大程度減少腦組織損傷的程度。

1 魏振宇．重度腦外傷晚期腦疝患者的手術療效分析．中外醫療，2008，21:72．

2 張旭偉．重型顱腦損傷腦疝患者瞳孔散大與轉歸的臨床分析．江蘇醫藥，2003，29:32-33．

3 劉敬業，張騫，只達石，等．2712例急性顱腦損傷分析．中華神經外科雜志，1999，15:20．

4 楊柏林，余超，周軍，等．顱腦外傷腦疝術后并發大面積腦梗死84例．武警醫學，2006，9:688-690．