髂靜脈受壓綜合征漏診分析

浦江 高寶霞 趙賓 董宏宇

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是髂靜脈受壓和(或)存在腔內異常粘連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也有稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征［1］。髂靜脈受壓綜合征至今并未引起足夠的重視，大多數病例是在下肢深靜脈血栓形成后才得以診斷，而且部分病人在下肢深靜脈血栓治療中仍未被發現。本組通過對6例髂靜脈受壓綜合征患者漏診的分析，探討漏診原因及多層螺旋CT在診斷髂靜脈受壓綜合征中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組6例患者，男2例，女4例;年齡47～62歲，平均年齡58歲。其中臨床診斷急性左下肢深靜脈血栓形成4例，慢性左下肢深靜脈血栓1例，左下肢靜脈曲張1例。超聲檢查雙下肢靜脈5例，MSCTV下肢深靜脈造影檢查1例，均未診斷髂靜脈受壓。經治療1周后行MSCTV下肢深靜脈造影檢查。

1．2 檢查方法 肘正中靜脈放置18G套管針，連接單筒高壓注射器。非離子型對比劑(300 mgI/ml)100 ml，注射流速

4 ml/s。應用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT掃描，掃描范圍從第四腰椎上緣至踝關節水平，管電壓120 kV，管電流180 mA，探測器 16 ×0．6，螺距 1．375，重建層厚 1 mm，采用自動觸發掃描，在下腔靜脈CT值達70 Hu時自動觸發掃描，由頭向足側掃描。

1．3 圖像分析 原始圖像采用多平面重組(MPR)，最大密度

投影(MIP)等技術進行血管圖像重組。

2 結果

MSCTV能清楚的顯示下肢靜脈的病變部位、大小與周圍組織的空間結構。6例患者均發現左側髂總靜脈受壓，其中5例為腰5椎體前緣骨質增生壓迫所致(圖1)，1例為腰5椎體水平腹膜后淋巴結腫大壓迫所致(圖2)。6例患者均可見下肢靜脈血栓，1例為左側髂內、髂外靜脈血栓(圖3);3例為股靜脈血栓(圖4、5);2例為腘靜脈血栓(圖6)。

下肢靜脈栓塞及狹窄MSCTV表現:栓塞血管擴張增大，管腔內充盈缺損，偏心性，梗阻段以上不能顯示。在MPR圖像上表現為中心為低密度血栓影的“雙軌征”。靜脈階段性狹窄，纖細，靜脈壁增厚并可見鈣化，異常的側枝血管顯示。

3 討論

右髂總靜脈幾成直線匯入下腔靜脈，而左髂總靜脈從骨盆左側橫行呈平斜角，于第五腰椎平面匯入下腔靜脈。腹主動脈自腰椎左前旁下行，相當于第四腰椎下緣平面分出左、右髂總動脈，而后者則跨越在左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸。所以左髂總靜脈前方受壓于搏動強的右髂總動脈，而后方又受前凸腰椎的迫擠，從而導致左髂總靜脈容易受壓損傷。此外，低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、膀胱疾病、腫瘤、異位腎臟等也會壓迫左髂總靜脈，但為數很少。髂靜脈受壓綜合征除了引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙，還是下肢深靜脈血栓形成的重要原因［2］。

圖1 L5椎體上緣骨質增生、骨贅前凸，左髂總靜脈受壓變細

圖2 腹膜后左側髂總動脈后方腫大淋巴結影，左側髂總靜脈受壓閉塞

圖4、圖5 左側大腿腫脹，左側股靜脈增粗，其內可見低密度充盈缺損

圖6左側腘靜脈增粗，其內充盈缺損

臨床上，IVCS并未引起足夠的重視，大多數病例是在左下肢深靜脈血栓形成后才得以診斷。一旦IVCS伴髂股靜脈血栓形成，由于髂靜脈在解剖上受壓及靜脈內粘連結構的存在，各種治療措施效果均不滿意，髂靜脈由部分阻塞發展為完全阻塞，出現嚴重的血栓后遺癥，如患側下肢腫脹、疼痛、繼發性大隱靜脈曲張、反復下肢深靜脈血栓形成等［3］。對于長期的靜脈高壓產生的慢性靜脈功能不全，淺靜脈曲張等靜脈瘀血癥狀，與原發性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。尤其女性患者嚴重者出現靜脈血倒流，引發下肢水腫酸脹不適，盆腔瘀血、脹痛、月經量增多，子宮增大等征象。如果對該綜合征沒有足夠的認識或重視不足，很容易誤診為征象與之大致相同的功能性子宮出血，盆腔炎，下腔靜脈綜合征，靜脈炎等［4］。綜合以上原因，本組6例漏診患者中，臨床均未能考慮到IVCS。

本組5例超聲雙下肢靜脈檢查漏診患者中，因臨床未提示IVCS，3例超聲醫師未檢查盆腔內雙側髂靜脈，2例超聲醫師雖然對雙側髂靜脈進行了檢查，但因為腸內脹氣及肥胖原因，髂內靜脈顯示不清晰，未能發現病變。超聲的優點是在提供管壁形態的同時也能提供血流信息，但因為髂靜脈位于盆腔深處，并且在膀胱、腸管和脂肪組織后方，至少有20%的病例不能清楚顯示髂靜脈［5］。且超聲不能直接顯示髂靜脈的解剖，而這是診斷IVCS所必須的。另外超聲評價整個下肢血管對操作者依賴性強，不能提供與血管成像類似的血管圖［6］。

腰椎第四椎體下緣平面分為左右髂總動脈，右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，然后向骨盆的右下延伸［7］。近3/4的人右髂總動脈在雙側髂總靜脈的匯合點水平跨越左髂總靜脈，1/5的人在這一點輕度偏上的水平，少數人在這一點的下方［3］。這樣左髂總靜脈或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方，同時又被跨越其前方的右髂總動脈壓向后方，使其處于前壓后擠的解剖位置，尤其在同水平腰椎骨質增生時更加明顯，了解受壓位置高度非常關鍵。本組1例雙下肢靜脈MSCTV檢查漏診患者，因常規掃描范圍未能達到第五腰椎上緣水平，不能掃描到病變部位從而造成漏診。大多數雙下肢靜脈CT造影檢查掃描范圍為踝關節至髂骨上緣［8］，因為部分患者髂骨上緣在第五腰椎中部水平，這就造成了第五腰椎上緣及以上水平的髂靜脈病變不能顯示。如果把掃描范圍擴大為第四腰椎上緣至踝關節，則能完全避免髂靜脈掃描的遺漏。MSCTA顯示下肢血栓的準確性較高，同時能早期檢出髂靜脈受壓情況，較好地顯示ICS的解剖特征，并可顯示是否合并下肢DVT［9］。MSCTA常規DSA對比有很高的符合率，在明確阻塞原因和顯示血栓的部位、范圍方面，MSCTA結合軸位圖像優于DSA［10］。

對于急性下肢靜脈血栓的患者和下肢深、淺靜脈曲張的患者，臨床醫師要考慮到IVCS的可能性，影像醫師在下肢靜脈檢查中更不能忽視下腔靜脈、髂總靜脈、髂靜脈的檢查。尤其了解IVCS分型對影像醫生確定病變部位更為重要。臨床將IVCS分為6型:Ⅰ型為左髂總靜脈受壓;Ⅱ型為右髂外靜脈受壓;Ⅲ型為下腔靜脈分叉匯合平面受壓;Ⅳ型為右髂總、髂外靜脈受壓;Ⅴ型為雙髂靜脈受壓;Ⅵ型為左髂總、髂外靜脈受壓，其中以Ⅰ型最為多見［11］。MSCT可針對分型準且把握掃描范圍和方式，準確的診斷IVCS，多方位立體顯示受壓靜脈與周圍結構的空間關系及下肢靜脈栓塞的部位、范圍，為臨床治療方案的選擇提供重要依據［12］。

1 Tonsok K，Takamichi M，Masatoshi H，et al．Efficacy of multi-slice CT venography for the diagnosis of deep venous thrombosis:comparison with venous Songraphy．Radiation Medicine，2004，22:77-81．

2 王漢軍，黃新天．髂靜脈受壓綜合征的研究近況．中國現代普通外科進展，2010，13:134-137．

3 趙渝，李德衛，時德，等．髂靜脈受壓綜合征的解剖基礎．中國實用外科雜志，2003，23:745-746．

4 謝樹民，劉蓓．髂靜脈壓迫綜合征的病因病理及臨床表現．現代實用醫學，2007，19:331-333．

5 夏克良，吳曉艷，董林森，等．髂總靜脈受壓綜合征的超聲監測研究．中國超聲醫學雜志，2001，17:546-548．

6 Fleischmann D，Rubin GD．Quantification of intravenously administered contrast medium transit through the peripheral arteries:implications for CT angiography．Radiology，2005，236:1076-1082．

7 李維敏，蔣米爾．髂靜脈壓迫綜合征．中國實用外科雜志，2001，21:301-303．

8 崔志鵬，馬愛紅，李天文，等．64排螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈血栓性病變，中國醫學影像學雜志，2006，14:175-179．

9 吳剛，顧建平，王書智，等．多層螺旋CT血管成像與DSA對照診斷下肢靜脈阻塞性病變．介入放射學雜志，2008，17:29-32．

10 張婭梅，王書智，顧建平，等．MSCTA在下肢靜脈阻塞性病變中的應用價值與DSA對照．臨床放射學雜志，2009，28:84-87．

11 吳清，劉朝霞，陽學風，等．Budd-Chiari綜合征誤診誤治原因分析．臨床誤診誤治，2008，21:30-31．

12 王書智，張婭梅，顧建平，等．多層螺旋CT血管成像在下肢靜脈阻塞性病變中的臨床應用．實用放射學雜志，2008，24:1668-1671．