經陰道彩超診斷特殊部位異位妊娠38例分析

范洪蓉 崔愛平 趙依云 羅曼

上海市長寧區婦幼保健院功能科，上海 200051

異位妊娠是指受精卵著床在子宮體腔外的部位[1]，是婦產科最常見的急腹癥之一。如不及時診斷、治療，可能危及生命。異位妊娠中以輸卵管壺腹部、峽部妊娠最常見，而其他部位如輸卵管間質部、宮角、卵巢、宮頸、剖宮產切口、輸卵管殘端等，妊娠較少見，故稱為特殊部位異位妊娠。本文回顧性分析了38例特殊部位異位妊娠患者的超聲聲像圖特征，并與手術、病理結果對照，以評價經陰道彩色多普勒超聲檢查在特殊部位異位妊娠中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集38例于2008年10月—2011年3月本院婦科住院手術治療，病理證實為特殊部位異位妊娠患者的臨床資料。患者年齡為22～48歲，平均32.3歲。有剖宮產史10例；停經史35例；腹痛、陰道不規則流血史30例；尿人絨毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin, HCG）陽性33例，其中弱陽性5例，均有血HCG升高。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS公司HD11、EnVisor飛凡影像彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭頻率4～8 MHz，腹部探頭頻率2～5 MHz；GE公司Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭頻率5～9 MHz，腹部探頭頻率2～7 MHz。患者排空膀胱，探頭套入消毒避孕套，常規掃查子宮及雙側附件區。有剖宮產史者重點觀察孕囊著床部位、孕囊與切口的位置關系、孕囊周邊的血流情況等。附件區有包塊者，重點觀察卵巢大小、附件區包塊與卵巢的關系，包塊內部回聲特點及彩色血流情況，以及盆腔積液情況。如盆腔積液較多，腹部超聲觀察肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔內積液情況等。

2 結果

本組特殊部位異位妊娠總例數為38例，術前超聲確診數為30例，總符合率為78.9%。術前超聲漏診或誤診8例，漏、誤診率為21.1%。經與手術、術后病理結果比較，各型特殊部位異位妊娠的例數、術前超聲確診數、漏或誤診數、符合率見表1。

其中，7例剖宮產切口妊娠中，1例誤診為宮內妊娠胚胎壞死；8例輸卵管間質部妊娠中，1例疑為宮角妊娠；12例宮角妊娠中，2例誤診為附件區混合性包塊；3例卵巢妊娠中，1例提示附件區包塊；1例闊韌帶妊娠及1例輸卵管殘端妊娠提示為附件區混合性包塊；1例腹腔妊娠術前提示為腹腔包塊，來源性質待定。各型特殊部位異位妊娠的聲像圖特征見表2、圖1～3。

3 討論

特殊部位異位妊娠與一般異位妊娠一樣，可有停經史、腹痛及不規則陰道流血，但具體病例的病史及體征各不相同。本文所有病例均有血HCG升高、尿HCG陽性或弱陽性。表2列出了幾種特殊部位異位妊娠的典型聲像圖表現，其聲像圖的差異與孕囊種植的不同部位有關，但超聲有時也很難在術前明確異位妊娠的診斷及具體部位。本組38例特殊部位異位妊娠中，術前超聲漏、誤診8例，符合率為78.9%（30/38）。

本組患者剖宮產切口妊娠、輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠的診斷率相對較高（分別為85.7%、87.5%、83.3%和66.7%）；闊韌帶妊娠、輸卵管殘端妊娠、腹腔妊娠的診斷率較低（本組全部漏診或誤診），可能超聲醫生對不常見部位的異位妊娠認知較低，因而診斷率較低；但本組病例中宮頸妊娠與殘角子宮的診斷率很高（達100%），可能因宮頸妊娠部位特殊而不易與其他部位異位妊娠混淆；而1例殘角子宮妊娠的確診可能與該超聲醫生的診斷水平較高有關。

表1 各特殊部位異位妊娠術前超聲診斷符合情況

表2 特殊部位異位妊娠聲像圖特征

圖1 宮頸妊娠聲像圖

圖2 輸卵管間質部妊娠聲像圖

圖3 剖宮產切口妊娠聲像圖

宮頸妊娠要與宮內妊娠流產鑒別，如患者有前次超聲檢查證實孕囊在宮腔內，后一次超聲檢查孕囊位于宮頸處，就能提示宮內妊娠流產。而如無前次超聲檢查史，就要仔細觀察宮頸擴大情況及宮頸內口是否關閉，尤其在孕囊周邊可見滋養血流信號與動靜脈瘺血流流速曲線等才能提示宮頸妊娠的診斷[2]。本組宮頸妊娠超聲表現與之相符（圖1）。

宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠較難鑒別，因為輸卵管間質部本身與宮角就緊密相連，超聲檢查時要仔細觀察該側混合性包塊周邊是否有子宮肌層結構，才能作出提示（圖2），但即使如此，本組中2例輸卵管間質部妊娠也僅提示附件區混合性包塊，而不能明確提示具體部位。1例輸卵管間質部妊娠則在做早孕篩查時才發現，當時孕期11周多，超聲見一側宮角明顯增大，內見胚胎及胎心搏動，曾考慮是否殘角子宮妊娠，但詳細詢問該患者并無子宮畸形病史，且超聲仔細檢查也排除了殘角子宮妊娠診斷，行宮角妊娠手術，術中及術后病理診斷為輸卵管間質部妊娠。

卵巢妊娠的診斷標準為[3]：①患側的輸卵管必須正常；②孕囊位于卵巢內；③卵巢孕囊必須經卵巢韌帶與子宮相連；④孕囊種植處應有卵巢組織。而卵巢妊娠的超聲表現與輸卵管妊娠不易區分，有時因其破裂時間較晚，可見一側附件區不規則孕囊（或內見胚芽），孕囊周圍壁較厚（有卵巢組織）[4]。因此卵巢妊娠的最后診斷必要時須結合術中所見及術后病理診斷，還需與輸卵管妊娠破裂包塊相鑒別。

近年來，隨著我國剖宮產率的上升，剖宮產切口妊娠發生率也越來越高。有報道剖宮產切口妊娠發生率為0.045%[5]。剖宮產切口妊娠是指子宮下段剖宮產后再次妊娠時孕囊著床在前次切口處，隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層逐漸粘連、植入。診斷切口妊娠，首先要有剖宮產病史，典型的剖宮產切口妊娠聲像圖，超聲一般能明確診斷（圖3）。本組1例患者停經3月余，超聲見宮腔內混合性占位，懷疑胚胎壞死、稽留流產行負壓吸宮術。在吸宮時陰道出血多，未見典型絨毛。吸宮2 d后復查B超：宮腔內見網絡狀結構，延伸至子宮內口下，未見正常胚胎結構。吸宮3 d后復查，剖宮產切口處見網絡狀結構，包塊局部見明顯血流信號，RI值為0.49。超聲提示可能為切口妊娠、周邊血流豐富，行子宮動脈栓塞及甲氨蝶呤（MTX）治療。該病例治療2 d后復查，宮腔內混合回聲明顯縮小，局部未見明顯血流信號。該患者由于聲像圖表現不典型，且當時并不知其剖宮產史，故造成第1次超聲檢查誤診；后在臨床吸宮時陰道出血多、未見明顯絨毛，而考慮可能為剖宮產切口妊娠；經追問病史且結合臨床及聲像圖表現，確診為切口妊娠。

本組另1例腹腔妊娠患者，因停經41 d，不規則陰道流血2 d入院。彩超檢查顯示：緊貼子宮左側宮底混合性包塊，來源性質結合臨床。術中于宮底部漿膜面見妊娠囊包塊約4 cm×4 cm×3 cm大小，與腸管及大網膜包裹于左側盆腔側壁及闊韌帶后葉之間，雙側卵巢及雙側輸卵管未見明顯異常，病理診斷為腹腔妊娠。

綜上所述，特殊部位異位妊娠既有共性，又有個性。超聲對不同類型異位妊娠的診斷率不同，提供臨床的信息也不同；超聲在某些類型的異位妊娠診斷中具有非常重要的價值，但在另一些類型的異位妊娠診斷中價值有限。我們認為：①在行超聲檢查前，一定要詳細詢問病史。有前次剖宮產史，對診斷剖宮產切口妊娠至關重要；有子宮畸形病史的患者，對鑒別宮角妊娠、殘角子宮妊娠、雙子宮一側妊娠還是縱隔子宮妊娠有重要的參考價值；如有一側輸卵管切除史，但于該側再次見到疑似妊娠回聲，提示可能為輸卵管殘端妊娠。②超聲仔細掃查觀察：如孕囊在子宮體腔以外的其他子宮部位時，超聲觀察孕囊著床位置很重要。孕囊最前緣距子宮前壁漿膜層的距離[正常值為（14.31±4.93）mm[6]]及孕囊內下緣距宮頸內口的距離[正常值為（29.59±8.23）mm]，對于鑒別剖宮產切口妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠具有一定參考意義。其次應仔細觀察孕囊形態及其與周圍組織的關系。還有彩色多普勒超聲檢測妊娠局部的彩色血流分布及多普勒流速曲線對診斷及鑒別診斷有一定幫助：如宮頸妊娠時，孕囊周邊可見滋養血流信號及動靜脈瘺血流流速曲線；卵巢妊娠時卵巢上的混合回聲區周邊顯示局灶性、半環狀血流分布，而妊娠黃體一般顯示環狀血流分布。③觀察患者的癥狀及體征，并結合實驗室檢查結果再出具超聲診斷報告。一般情況下，經陰道超聲較腹部超聲能較早明確診斷，但必要時需聯合運用經陰道超聲及腹部超聲，觀察患者腹盆腔積液情況；同時，對于合并存在超出盆腔范圍的子宮肌瘤及卵巢囊腫也能及時發現。另外，在超聲診斷異位妊娠時，應盡量提示比較確切的妊娠部位，為臨床及早準確診斷及選擇正確的治療方法提供有力依據。

[1]樂杰.婦產科學 [M].5版.北京: 人民衛生出版, 2000:104.

[2]施燕蕓.4例宮頸妊娠的超聲診斷分析 [J].現代婦產科進展, 2010, 19(3): 231-232.

[3]曹澤毅.中華婦產科學 [M].2版.北京: 人民衛生出版社, 2005: 1452.

[4]吳鐘瑜.新編實用婦產科超聲診斷學 [M].天津: 天津科技翻譯出版社, 2007: 98.

[5]SEOW K M, HUANG L W, LIN Y H, et al.Cesarean scar pregnancy: Issues inmanagement [J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253.

[6]周珠影, 崔愛平, 漆玖玲, 等.早孕期孕囊距宮頸內口及前壁漿膜層距離正常值的探討[J].中華現代影像學雜志, 2011, 8(2): 100-101.