剖宮產后2年內宮內足月妊娠時子宮前壁下段的超聲表現(xiàn)

蕭淑宜 柳建華 劉麗芳 冉虹 甘曼

廣州市第一人民醫(yī)院功能檢查科，廣東 廣州 510180

既往認為，剖宮產術后2～3年子宮瘢痕的肌肉化程度達到最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時期[1]，因此建議剖宮產患者至少在術后2年后再受孕。然而近年來隨著高齡產婦的增多或意外懷孕等原因，剖宮產術后短期內受孕的發(fā)生率明顯上升，其足月妊娠分娩方式的選擇再次成為產科的焦點。本文回顧性分析了102例剖宮產術后2年內再次妊娠并足月分娩女性子宮前壁下段的超聲聲像特征，以及其中再次剖宮產患者術中所見瘢痕的愈合情況，探討超聲聲像圖特點與疤痕愈合情況的相關性，分析超聲在剖宮產后2年內宮內足月妊娠分娩方式選擇上的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2005年1月—2011年1月剖宮產術后2年內再次妊娠并于本院分娩的102例孕婦臨床資料，年齡24～42歲，平均30歲；孕期為36～41周，平均為（38±2）周。上次剖宮產的主要原因為胎位不正、胎兒窘迫或患者自己要求剖宮產，其中再次妊娠距第1次剖宮產術＜6個月者8例（7.6%），時間最短的2例均為術后4個月左右懷孕；7～12個月者16例（15.6%）；13～18個月者25例（24.5%）；19～24個月者53例（51.9%）。所有患者均符合以下標準：①骨盆內外測量正常；②胎先露均為頭位，估計胎兒體重＜3.5kg；③子宮下段剖宮產術后2年內，術中切口無特殊，術后切口無感染，愈合良好；④中孕期超聲檢查排除胎盤附著于子宮切口瘢痕。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS公司iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～4.0 MHz。產科醫(yī)生檢查胎頭未完全入盆時適度充盈膀胱行彩色多普勒超聲檢查，重點觀察子宮前壁下段厚度、子宮前壁下段各層結構分界是否清晰、子宮前壁下段肌層回聲是否連續(xù)、肌層最薄處的厚度及子宮前壁下段的血流情況。超聲顯示子宮前壁下段未出現(xiàn)明顯結構異常如各層分界清晰、肌層回聲連續(xù)者，均建議可在產科醫(yī)生的嚴密監(jiān)測下進行陰道試產。試產過程中嚴密觀察孕婦生命體征及胎心變化情況，密切留意有無子宮下段壓痛等子宮破裂征象。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫、產程延長、子宮先兆破裂等母嬰分娩并發(fā)癥則立即行剖宮產。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產者子宮下段超聲檢查結果與術中瘢痕情況

102例患者中，剖宮產47例、陰道分娩55例。孕晚期由于子宮下段不斷拉長，超聲很難確切顯示子宮瘢痕位置，一般通過評估子宮前壁下段尤其下段最薄處的聲像特點來了解瘢痕情況。適度充盈膀胱時，子宮前壁下段呈向膀胱方向突起邊界清楚的弧形帶，局部放大后可清楚觀察其內部結構，正常子宮前壁下段呈“稍高-低-高”的三線結構。各層之間界限清楚。從膀胱側高回聲帶外緣到羊膜腔側稍高回聲帶外緣間的厚度為子宮前壁下段厚度，中央的低回聲帶為肌層回聲（圖1A），彩色多普勒顯像（colour Doppler flow image，CDFI）可見散在點狀血流（圖1B）。剖宮產的孕婦術中由經(jīng)培訓后統(tǒng)一標準的高年資產科醫(yī)生從子宮瘢痕厚度、子宮下段血管分布情況、瘢痕切開回縮及縫合后收縮情況、產后出血情況綜合評價瘢痕的愈合程度，結果發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層厚度≥2 mm者反映瘢痕愈合良好的相關性最高，靈敏度及特異度分別達94.5%和80.0%（表1）。

2.2 超聲顯示子宮前壁下段結構明顯異常直接剖宮產患者及其瘢痕情況

5例因超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段異常直接進行剖宮產，其中再次妊娠距上次剖宮產術＜6個月者1例、7～12個月者2例、19～24個月者2例。4例孕晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段最薄處“稍高-低-高”結構消失，中央肌層低回聲帶未能顯示（圖2）。術中見子宮下段菲薄呈紙狀，胎發(fā)清晰可見。另1例孕晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段厚薄不均，肌層低回聲帶連續(xù)性中斷（圖3），術中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕最薄處肌層部分裂開。

圖1 子宮前壁下段結構良好患者聲像 圖A：子宮前壁下段各層之間界限清楚，中央肌層低回聲帶連續(xù)均勻；B：CDFI顯示子宮前壁下段內散在點狀血流

圖2 子宮前壁下段結構明顯異常患者聲像圖子宮前壁下段“稍高-低-高”3層結構消失，最薄處肌層菲薄

圖3 子宮前壁下段結構明顯異常患者聲像圖子宮前壁下段厚薄不均，肌層低回聲帶連續(xù)性中斷分裂

表1 子宮下段超聲檢查與術中評估瘢痕愈合情況

2.3 分娩情況

102例產婦中，28例拒絕陰道試產、5例因超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段異常而直接剖宮產。其余69例均進行陰道試產，陰道成功分娩55例，陰道試產成功率79.7%（55/69）。剖宮產合計47例，剖宮產率為46.1%；陰道分娩55例，陰道分娩率53.9%。剖宮產者均術中評估瘢痕愈合情況。再次妊娠距上次剖宮產時間最短（約4個月）者2例均拒絕陰道試產而進行剖宮產，術中均提示瘢痕愈合良好。所有剖宮產和陰道分娩均未出現(xiàn)母嬰不良反應。陰道試產69例中，＜6個月者5例，其中1例因發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫行剖宮產終止妊娠，陰道試產成功率80.0%（4例）；7～12個月者10例，陰道試產成功率80.0%（8例）；13～18個月者16例，陰道試產成功率81.2%（13例）；19～24個月者38例，陰道試產成功率78.9%（30例）。各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

子宮下段80%由結締組織組成，平滑肌纖維含量相對較少。剖宮產術后子宮下段平滑肌細胞的再生能力很弱，切口的愈合除少量平滑肌細胞再生參與修復過程外，主要依靠結締組織的增生連接形成瘢痕修復。Dicle等[2]研究認為子宮切口瘢痕的成熟需3～6個月，瘢痕機化需要時間更長。因此，既往臨床要求剖宮產后間隔2～3年才能再次妊娠，以防瘢痕局部結構薄弱、血供少、彈性缺乏等導致子宮破裂，危及母嬰生命安全。研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產的并發(fā)癥如出血、產后感染明顯高于非瘢痕子宮，剖宮產組切口痛、慢性盆腔痛、陰道指檢中子宮活動受限的發(fā)生率也上升[3]，說明再次妊娠時進行安全陰道試產的重要性。當然，鑒于瘢痕子宮陰道分娩破裂對母嬰安全危害的嚴重性，因此亟須一種了解瘢痕情況的可靠方法。

紀玉蘭[4]分析認為瘢痕子宮破裂的發(fā)生與上次剖宮產時間間隔無明顯相關性，但與手術瘢痕的愈合情況密切相關。但是，目前仍無精確有效的方法評估術前子宮瘢痕的牢固性。Rozenberg等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲顯示子宮下段厚度＞3.5 mm,子宮破裂的風險極小。Ceci等[6]、Chapman等[7]研究認為，超聲顯示子宮前壁下段各層次回聲連續(xù)均勻、厚度≥3 mm，提示子宮瘢痕愈合良好。Qureshi等[8]認為超聲顯示子宮前壁下段厚度≥2 mm時，瘢痕破裂危險性低。Sen等[9]報道認為，子宮前壁下段厚度1.5～2.5 mm是瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的安全臨界值。正常子宮前壁下段在超聲圖像上顯示為“稍高-低-高”3層次清晰結構，分別由最內層的絨毛膜、蛻膜層、肌層和靠近膀胱的腹膜臟層反折組成。孕晚期隨著子宮的增大，子宮下段逐漸拉伸，變長變薄；而剖宮產后子宮留下疤痕，易于撕裂的原因與子宮切口瘢痕處的彈力差有關。本研究顯示，超聲檢查子宮下段的厚度≥3 mm、各層結構清晰、肌壁回聲連續(xù)均勻、肌層厚度≥2 mm及有點狀血流均提示子宮下段瘢痕愈合良好（靈敏度為67.5%～94.5%），其中，子宮肌層厚度≥2 mm提示瘢痕愈合良好的敏感度和特異度分別達到94.5%和80.0%，與子宮下段厚度≥3 mm相比能更準確地反映瘢痕的愈合情況，肌層的厚度可能更客觀地反映瘢痕的肌肉化情況。后者與瘢痕的彈性密切相關。點狀血流提示瘢痕血供良好，與子宮下段彈性密切相關（特異度達90.0%），但靈敏度（67.5%）較低。

本研究結果顯示，瘢痕子宮短期內再次妊娠分娩陰道試產成功率78.9%～81.2%，各組間差異無統(tǒng)計學意義，說明剖宮產后如子宮愈合良好，2年內（4個月以上）再次妊娠后進行陰道分娩仍具有較高的成功率。近年來較多文獻報道了瘢疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的情況，但主要是關于術后2年甚至10年以上的患者。楊洪波等[10]分析大量患者后認為，剖宮產術后2年以上再次妊娠分娩的，陰道試產成功率可達88.6%。本研究發(fā)現(xiàn)術后短期再次妊娠分娩的陰道試產成功率與其接近。也就是說，無論是術后2年以上還是2年以內，陰道試產成功率均可接近80.0%或以上，充分說明瘢痕子宮陰道試產分娩的可行性。

綜上所述，超聲可較準確地評估剖宮產術后子宮的愈合情況，在產科醫(yī)生的嚴密監(jiān)測下，術后短期妊娠進行陰道試產仍有較高的成功率，可避免再次剖宮產及減少術后并發(fā)癥。

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[10]楊洪波, 李晶, 陳杜平, 等.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討 [J].實用婦產科雜志, 2004, 20(05): 273-274.