小組認知行為治療對社區抑郁癥患者認知功能影響

楊雀屏 王百靈 張 恒 包火召華 李 達

小組認知行為治療對社區抑郁癥患者認知功能影響

楊雀屏①王百靈②張 恒①包火召華①李 達

目的 探討小組認知行為治療對社區抑郁癥患者認知功能的影響。方法 將91例患者隨機分為兩組,均接受藥物治療,干預組使用藥物治療的同時合并小組認知行為治療,對照組單純使用藥物治療。療程為12個月,于入組時,6個月及12個月后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定患者的臨床療效,同時采用威斯康星卡片分類測驗(WCST)和連續執行測驗(CPT)評定患者的認知功能。結果 干預組各項認知功能指標較對照組均有不同程度的改善(P<0.05或P<0.01)。結論 小組認知行為治療能有效改善社區抑郁癥患者的認知功能。

認知行為治療;抑郁癥;認知功能;漢密爾頓抑郁量表

抑郁癥是一種常見的精神障礙,抑郁癥患者具有特征性的情緒低落、興趣減退及一些軀體癥狀,它會導致患者喪失工作和學習能力,若不進行積極的、系統的心理干預和治療,會反復發作造成精神殘疾,給家庭和社會帶來巨大負擔。大量的神經心理學研究證實抑郁癥患者還存在廣泛的認知功能損害[1]。有學者認為,即使治療痊愈,抑郁癥患者仍有認知的改變[2]。研究證實,抑郁癥患者常伴有執行功能改變和注意缺陷[3]。

認知行為治療(CBT)是當前應用最廣泛的心理治療技術之一,目前已廣泛地用于治療抑郁癥。認知行為治療在抑郁癥治療中,顯示出越來越重要的作用。但在認知功能方面的研究國內目前有關報道較少,為此筆者對我院100例社區抑郁癥患者進行了小組認知行為治療,取得了一定的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年6月-2010年6月在本院診斷接受治療后,目前已出院生活在社區的抑郁癥患者100例,均符合中國精神疾病分類與診斷標準-3(CCDM-3)抑郁癥臨床診斷標準。排除其他原因所致的抑郁障礙,嚴重的軀體疾病,妊娠及哺乳期婦女,文盲等。年齡20～50歲,性別不限;目前在社區接受藥物維持治療,共100例,隨機分成兩組,因失訪脫落9例,實際完成91例。脫落病例不納入統計分析。干預組47例,男24例,女23例,平均年齡(32.12±16.44)歲,病程(5.54±1.36)年;HAMD 評分(15.17±4.31);對照組44例,男23例,女 21例,平均(34.52±11.62)歲,病程(5.78±1.63)年,HAMD 評分(14.28±4.73)。兩組患者在性別、年齡、病程、HAMD評分等各方面資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

兩組均接受原來抗抑郁藥治療。對干預組在藥物維持治療的同時合并小組認知行為治療,向患者和家屬講明治療的目的、意義與方法,要盡可能地讓患者家屬一起參與配合。采用小組訓練方式,每10人為1組,為期總共12個月;由1名精神科主治醫師(或取得心理治療師中級資格2年以上的醫師)和1名主管護師負責授課。前1個月每周1次,第2～6個月每2周1次,6個月后每月1次;每次90分鐘,結束后每組醫患間進行15分鐘的短暫討論,并要求患者及家屬做好治療筆記。分別于治療前,治療6個月及12個月后分別評定患者的抑郁癥狀和認知功能。對照組患者僅接受無錫市精神衛生中心實施的社區跟蹤服務,利用電話隨訪、每月巡診醫生上門或預約門診復診方式進行患者抑郁癥狀和認知功能的評定。

1.2.1 治療內容與步驟 主要根據認知的理論原則制定內容和實施過程。第一階段(第1個月)每周進行1次小組認知行為治療,建立并維持良好的相互信任的治療關系,這是治療的關鍵點;闡述認知治療原理,解釋思維和行為之間的相互作用;了解患者存在的各種癥狀和問題的發生發展,注重患者的生活環境、應對能力、應付方式和社會支持等情況,掌握患者的期望和目標。布置家庭作業,讓患者記錄每天癥狀出現的時間、當時的情境、“不自主想法”及情緒反應等問題。同時與患者共同分析、協同檢驗“不自主想法”的非合理性,認識到認知和情緒、行為的關系。幫助患者學會識別錯誤信念認知,樹立正確認識。第二階段(第2～6個月),每2周進行1次小組認知治療,強化正確認知,鞏固療效。與患者共同找出這些不合理的認知,幫助患者改變其不合理的想法,放棄不合理的信念。學習合理的觀念以及接受積極的應對方式,使患者的認知更接近實際。與患者制定切實可行的日常活動表。每日填寫日常活動的目標.當實際活動達到預期目標時,要予以鼓勵,強化正確認知,當活動達不到預期目標時,要耐心安慰消除悲觀、消極的錯誤認知,分析原因。建立正確認知。擅于利用同組間其他患者成功的經歷對患者進行引導。第三階段(7～12月)每月進行1次小組認知治療,主要對患者進行一些社交技能訓練及指導解決問題,并利用每月的集體討論讓患者相互進行交流,讓患者知道有許多問題(癥狀)并不是只有自己一個人有,并且是可以消除的,進一步增強對疾病的認知和對治療的信心。以上各項內容均由經統一培訓的專業人員執行。

1.2.2 工具 采用HAMD量表評定療效,WCST量表及連續執行測驗(CPT)評定患者認知功能,PAN SS量表由經過培訓的精神科醫生評定,WCST量表及持續操作測驗(CPT)由心理測驗室經過培訓的專業技術人員進行評定,分別于入組時、6個月及12個月后各評定1次。使用量表一致性良好,量表評定一致性檢驗Kappa均>0.85。認知功能包括注意和執行功能,注意評估采用連續執行測驗(CPT)評定,觀察指標:3項測驗的正確反應數;執行功能評估采用威斯康星卡片分類測驗(WCST),觀察指標:①總測驗數;②持續錯誤數;③隨機錯誤數;④正確數;⑤分類數。均由電腦直接算出。

1.3 統計處理

統計采用SPSS 10.0軟件進行數據統計學分析,計數資料用(s)檢驗,計量資料用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后HAMD評分比較

兩組間比較,治療12個月后,HAMD總分的減分值差異有統計學意義(P<0.01),干預組治療前與治療6個月后,12個月后以及對照組12個月后差異有顯著統計學意義(P<0.05),提示干預組較對照組抑郁癥狀改善明顯,見表1。

表1 兩組干前后HAMD-17評分的比較(s)

表1 兩組干前后HAMD-17評分的比較(s)

注:入組前后同組間比較:aP<0.05;干預后兩組比較:dP<0.01

組 別 入組時 6個月后 12個月后干預組(n=47)15.17±4.31 13.41±3.98a 13.16±4.25ad對照組(n=44)14.28±5.73 14.83±4.82 16.43±4.17a

2.2 WCST評定結果比較

見表2。兩組在訓練前WCST總正確數、總錯誤數、持續反應數、持續錯誤數、正確應答數方面比較無統計學意義(P>0.05),干預后,對照組各項數據較入組前無顯著性差異,但干預組以上各項數據較入組前及與對照組比較均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。

表2 兩組患者干預前后WCST評分比較s)

表2 兩組患者干預前后WCST評分比較s)

注:入組前后同組間比較:aP<0.05,bP<0.01;干預后兩組比較:cP<0.05,dP<0.01,下同

組 別 時 間 總測驗數 持續錯誤數 隨機錯誤數 正確數 分類數干預組(n=47) 入組前 73.57±21.34 23.72±9.16 28.61±10.92 21.72±2.81 4.13±0.71 6 月后 64.46±20.23ac 20.16±8.12a 24.13±9.38a 22.84±2.61ac 4.39±0.54a 12 月后 62.48±21.17ac 18.97±8.31bc 23.57±9.84ac 23.15±2.76ad 4.56±0.68bd對照組(n=44) 入組前 73.96±21.57 23.06±9.72 28.32±10.83 21.24±2.76 4.02±0.68 6 月后 72.95±20.45 22.64±9.67 28.15±10.46 21.74±2.58 4.21±0.63 12 月后 73.14±20.78 22.47±8.43 28.23±10.74 21.58±2.74 4.15±0.59

2.3 CPT評定結果比較

見表3。兩組在訓練前3項任務的正確反應數比較無統計學意義(P>0.05),干預后,對照組3項任務的正確反應數較入組前無顯著性差異,但干預組以上各項數據較入組前及與對照組比較均存在顯著性差異(P<0.05 或P<0.01)。

表3 兩組患者干預前后CPT評分比較s)

表3 兩組患者干預前后CPT評分比較s)

組 別 時 間 任務1 任務2 任務3干預組(n=47) 入組前 9.89±1.42 8.78±2.01 10.31±1.43 6月后 10.56±1.73ac 9.56±1.75ac 10.89±1.36a 12月后 10.64±1.45ac 9.74±1.86ac 10.95±1.39ac對照組(n=44) 入組前 9.38±1.76 8.81±1.83 10.17±1.62 6月后 9.67±1.49 8.76±1.94 10.36±1.38 12月后 9.54±1.52 8.84±1.60 10.28±1.41

3 討 論

以往認為抑郁癥緩解期社會功能恢復良好,但近年來越來越多的研究發現抑郁癥患者在緩解期社會功能仍不能完全恢復,其社會功能障礙很大程度是由認知功能障礙引起的。常導致工作能力下降,人際與家庭關系緊張等心理社會功能缺陷[4]。抑郁癥患者比正常人及精神障礙患者有更多的負性自動想法和功能失調,存在認知三聯癥[5]。認知行為療法(CBT)是運用認知行為治療技術來治療精神疾病的一種方法[6],治療的目的就是使患者負性認知行為得到改變。

本研究依托我院社區開放管理體系,在無錫市內隨機選取4個社區,對康復期抑郁癥患者實行小組認知行為治療,進行康復一體化研究。結果顯示,對照組在藥物常規維持治療12個月后,HAMD評分較前明顯增加,提示抑郁癥狀有所波動反復。干預組患者在藥物常規維持治療同時,接受小組認知行為治療,在6個月及12個月時HAMD評分均較前明顯降低。這可能與我們在實施小組認知行為治療時,盡量使患者更多地參與能夠產生正性強化的活動中,并避免能夠產生負性強化作用的行為來糾正其負性認知和功能失調[7],從而使抑郁癥狀得到了進一步改善。

對照組在藥物常規維持治療12個月后,隨著HAMD評分的增加,認知功能評定的各項指標WCST測驗成績及連續執行測驗(CPT)成績有降低的趨勢。而干預組在6個月及12個月時,隨著HAMD評分的改善,認知功能評定的各項指標WCST測驗成績及連續執行測驗(CPT)成績上均有明顯提高,提示抑郁的改善程度可以從某種程度上反映抑郁癥患者認知功能改善程度,與張清潔等[8]有關研究結果相一致。

干預組在認知功能評定的各項指標上均有明顯改善。尤其是在WCST測驗成績上,說明小組認知行為治療能提高抽象概念技能,我們也注意到,干預組在連續執行測驗(CPT)方面的改善不如WCST測驗的成績提高明顯,說明小組認知行為治療能改善注意缺陷,但不如對抽象概念技能的改善效果好。

小組認知行為治療使患者能更快更好地認識到自身的不正確觀點、情緒及行為,重建正確的觀點、情緒及行為,激發患者生活的主動性,對自身的評價明顯增高,對周圍及社會的評價趨向合理,自信心加強,走向社會的主動性增強。

[1]卞清濤,邸曉蘭,姚付新,等.情感性精神障礙患者認知功能障礙的對照研究[J].中華精神科雜志,2007,40(3):1322135

[2]Behnken A,Schoning S,Gerss J,et al.Persistent non- verbal memory impairment in rem itted major depression- caused by encoding deficits[J].J Affect Disord,2010,122(122):1442148

[3]Kertzman S,Reznik I,Hornik-Lurie T,et al.Stroop performance in major depression:Selective attention impairment or psychomotor slowness[J].J Affect Disord,2010,122(122):1672173

[4]周春英,顧永健.抑郁癥認知功能研究的進展[J].國際精神病學雜志,2009,36(4):2062210

[5]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:17

[6]Terrier N.Cognitive behavior therapy for psychotic disorders Current issues and future developments[J].Clinical Psychology,2005,12:51256

[7]吳貝貝,曹召倫,何成森.抑郁癥的認知行為療法研究現狀[J].安徽醫藥,2011,15(23):3702372

[8]張清潔,王傳生,姚佳志,等.抑郁癥患者和正常人威斯康星卡片分類測驗的比較研究[J].山東精神醫學,2002,15(2):92293

The Effect of Group Cogn itive Behavioral Therapy on Cogn itive Function of Commun ity Patients with Depression.

Yang

Q uep ing,W ang B ailing,Zhang H eng,et al.W ux iM ental H ealth Center,W ux i214151,P.R.China

ObjectiveTo explore the effectsof group cognitive behavioral therapy(GCBT)on cognitive function in the treatment of community depression.M ethodsA total of 91 community patients w ith depression were divided random ly into intervention group and control group.Patients in intervention group were treated by antidepressant w ith group cognitive behavioral therapy,while antidepressant only for patients in control group for 12months.Clinical efficacy was evaluated by Ham ilton Depression Scale(HAMD)before and after treatments 6,12 month.Cognitive function was assessed by W isconsin Card Sorting Test(WCST)and Continuing Practice Test(CPT)before and after treatments 6,12 month.ResultsPatients in intervention group have better performance in cognitive function compared w ith patients in control group(P<0.05or P<0.01).ConclusionGroup cognitive behavioral therapy can improve cognitive function of community depression.

Group cognitive-behavioral therapy;Community depression;Cognitive function;HAMD

① 中國.江蘇省無錫市精神衛生中心精神六科 214151 E2mail:wuxiyqp@sina.cn ②山東省青島市精神衛生中心

2012204220)