三聯鎮痛對下腹部手術術后疼痛及肺功能的影響

方建軍 郭紀生 郭冀峰 周 偉

河南省濮陽市油田總醫院麻醉科，河南濮陽 457001

三聯鎮痛對下腹部手術術后疼痛及肺功能的影響

方建軍 郭紀生 郭冀峰 周 偉

河南省濮陽市油田總醫院麻醉科，河南濮陽 457001

目的 觀察非甾體類抗炎藥羅非昔布、局麻藥羅哌卡因區域阻滯、氯胺酮三聯鎮痛對下腹部手術術后疼痛及肺功能的影響。 方法 將我院100例接受腹部大手術的患者分為治療組和對照組，各50例。治療組于術前30 min口服50 mg羅非昔布片劑、切皮前0.5%羅哌卡因行區域阻滯、術前5 min靜注氯胺酮0.2 mg/kg。對照組則選擇常規麻醉方案。按需靜脈給予舒芬太尼以控制術后疼痛，記錄兩組術后24 h舒芬太尼用量。另外，分別記錄兩組術后的疼痛評分和手術后的肺功能恢復情況。 結果 治療組較對照組的疼痛評分低，治療組較對照組使用舒芬太尼鎮痛的劑量要少。另外，治療組患者術后肺功能恢復情況好于對照組。 結論 對下腹部手術患者應用羅非昔布、0.5%羅哌卡因區域阻滯及氯胺酮進行鎮痛可以減少術后疼痛和鎮痛藥的用量，有利于患者術后肺功能的恢復。

三聯鎮痛；羅非昔布；羅哌卡因；氯胺酮；下腹部手術；肺功能

有證據表明，在手術創傷發生之前就給予預防性疼痛治療可能會比單純的術后鎮痛治療更有效[1]，這種“預先鎮痛”能防止中樞敏化和神經元的過度激活（痛覺上揚），中樞敏化被認為是疼痛刺激作用于中樞神經軸的N-甲基-D-天（門）冬氨酸（NMDA）受體而產生的[2]。有學者認為，局麻藥、抗炎藥或NMDA抑制劑都可以用于預先鎮痛治療，以抑制傷害性刺激的傳遞，防止NMDA受體的激活和中樞敏化的產生。在臨床研究中，單一治療常常不能達到預先鎮痛的效果[3]。本研究旨在將這三種藥物聯合用于鎮痛，同時，術前應用鎮痛藥也可以確保其血藥濃度在手術結束時達到治療水平。本研究選擇氯胺酮作為NMDA抑制劑，選擇特異性環氧化酶-2抑制劑羅非昔布作為非甾體抗炎藥，以避免傳統非甾體抗炎藥可能導致的血小板功能抑制、出血時間延長等副作用[4]。開腹手術恢復期的患者體位變動時會引起無法忍受的疼痛，影響術后的深呼吸和咳嗽，對患者的康復不利[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機雙盲法，選取2010年3月～2011年11月我院年齡在45～65歲、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期接受腹部大手術的患者100例，將其分為治療組和對照組，各50例，兩組麻醉方法相同，只是術前分別給予三聯鎮痛治療和安慰劑治療，術后都用舒芬太尼自控鎮痛。主要觀察：①三聯鎮痛對于術后舒芬太尼消耗量的影響；②三聯鎮痛對于術后靜息狀態痛和活動相關痛的鎮痛效果；③與術前基礎水平相比術后肺功能的變化，具體測量指標為第一秒用力呼氣量（FEV1）和用力肺活量（FVC）。基礎FEV1和FVC和術后肺功能通過床旁肺量計（江蘇產BF-Ⅱ型電動肺活量計）測定。基礎及術后FEV1和FVC的測定體位均為端坐位。患者經過培訓后，允許使用上述裝置測定2次，取最佳結果。

1.2 麻醉方法

設治療組和對照組兩組，治療組于術前30 min口服50 mg羅非昔布片劑、切皮前0.5%羅哌卡因由外科醫師行區域阻滯（包括手術結束前縫皮時的局麻藥筋膜下浸潤）、術前5 min靜注氯胺酮0.2 mg/kg，然后行常規全憑靜脈麻醉。對照組則選擇常規全憑靜脈麻醉方案，術前30 min口服安慰劑。

全麻誘導采用靜注東莨宕堿0.3 mg、咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后用呼吸機維持呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），手術切皮前1 min快速泵注瑞芬太尼3 μg/kg，麻醉維持用靜脈微量泵持續靜脈注入異丙酚 70～120 μg/（kg·min） 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）， 間斷靜注順式苯磺酸阿曲庫銨 0.07 mg/kg維持肌松。手術結束停止靜注異丙酚和瑞芬太尼，靜注芬太尼50 μg，然后等待患者自主呼吸恢復，患者能被喚之睜眼后對抗肌松，充分吸痰后，拔除氣管導管送回麻醉恢復室。在恢復室內患者清醒后如自述不適即開始靜脈給予舒芬太尼鎮痛，鎮痛泵設置為：單次劑量2.5 μg，鎖定時間為15 min，4 h限定量為15 μg。患者回病房后，鎮痛不完善時可將舒芬太尼單次劑量增加至5 μg，如為減輕惡心及過度鎮靜等副作用則減少至0.5 μg。鎮痛開始的視覺模擬評分采用100 mm標尺評估靜息狀態和用力呼吸時的疼痛強度，0=無痛，100=極度疼痛。靜息狀態疼痛評估在患者呼吸量測定之前進行。活動-相關疼痛評估在測定FEV1和FVC后立即進行。記錄術后12 h和24 h的舒芬太尼消耗量及舒芬太尼總消耗量。

表1 兩組患者人口學指標和術中情況（±s）

表1 兩組患者人口學指標和術中情況（±s）

組別（歲） 性別（男/女） 體重（Kg） 手術時間（min） 開腹子宮切除術或子宮肌瘤挖除術（例）對照組治療組P值48.8±9.8 45.6±11.6＞0.05 7/43 6/44＞0.05 68.5±17.5 67.8±14.5＞0.05 161.3±44.5 155.1±54.7＞0.05結腸切除術（例）麻醉恢復室內疼痛評分（分）術中瑞芬太尼用量(mg）46 48＞0.05 4 2＞0.05 65±10 70±15＞0.05 2.9±0.9 2.8±0.9＞0.05

1.3 療效評判標準

安全性評估包括：生命體征（出現明顯低血壓和或心動過速、氧飽和度＜90%、呼吸頻率＜10次/min的病例數和圍術期失血量。記錄術前術后紅細胞壓積的差值，由術前基礎值減去術后24 h的紅細胞壓積值計算而得。記錄阿片類藥物導致的不良事件，包括：發生惡心嘔吐不得不使用止吐劑的病例數，以及腸道功能恢復延遲的病例數。腸道功能恢復時間指由外科大夫記錄的手術后第一次腸鳴音出現的時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后舒芬太尼消耗量比較

兩組患者在恢復室內的舒芬太尼用量方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但術后12 h和24 h及總的術后舒芬太尼用量的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后舒芬太尼消耗量比較（±s，μg）

表2 兩組患者術后舒芬太尼消耗量比較（±s，μg）

組別 麻醉恢復室舒芬太尼用量12 h PCA舒芬太尼用量24 h PCA舒芬太尼用量總舒芬太尼消耗量對照組治療組P值6.7±3.0 5.6±2.4＞0.05 25.6±5.1 10.2±5.0＜0.05 53.7±11.1 22.1±6.5＜0.05 68.3±25.5 33.2±14.2＜0.05

2.3 兩組患者術后轉歸與不良事件比較

治療組術中平均出血量為315mL，而對照組則達到478mL；在術后紅細胞壓積與基礎值差值上差異無統計學意義（P＞0.05）；在腸鳴音恢復時間上和需要止吐治療的病例數上，治療組在數據上略好于對照組。見表3。2.4兩組患者術后疼痛評分比較

表3 兩組患者術后轉歸與不良事件比較（±s）

表3 兩組患者術后轉歸與不良事件比較（±s）

組別 術中出血量(mL）術后紅細胞壓積與基礎值差值需要止吐劑治療的病例數(例）腸鳴音恢復時間（h）對照組治療組P值478±168 315±77＞0.05-7.3±2.1-6.1±2.9＞0.05 8 3＞0.05 26.8±13.1 20.0±5.3＞0.05

治療組較對照組在靜息和活動后疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

表4 兩組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

組別術后12 h靜息時疼痛用力呼吸時疼痛術后24 h術后靜息時疼痛用力呼吸時疼痛術后48 h內靜息痛評分最高時的出現時段治療組對照組P值16.3±7.1 30.7±11.7＜0.05 37.5±16.5 68.4±24.1＜0.05 20.5±5.1 30.8±8.1＜0.05 39.6±16.2 60.6±26.2＜0.05術后 20～30 h術后 10～20 h

2.5 兩組患者肺功能變化情況比較

本實驗中女性患者占大多數，對照組在術前、術后24 h肺功能變化差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組患者的肺功能在手術前后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者肺功能變化情況比較（±s）

表5 兩組患者肺功能變化情況比較（±s）

組別 時間 FVC FEV1 FEV1/FVC（%）治療組 術前術后24 h對照組P值術前術后24 h P值3.9±0.4 3.1±0.5＜0.05 3.8±0.6 3.5±0.5＞0.05 3.3±0.1 2.1±0.3＜0.05 3.2±0.3 2.9±0.2＞0.05 84±5 75±3＜0.05 83±2 80±6＞0.05

3 討論

據報道，單獨應用三聯治療中的任何一種治療都能減輕術后疼痛[5]，每種治療都通過不同機制發揮作用。筆者期望通過將這三種對大多數醫師都可行的鎮痛機制方法聯合應用，從而得到最大的收益。本研究中使用局部吸收和藥物代謝緩慢的羅哌卡因（酰胺類）進行局麻（其毒性低）。結果顯示局麻藥的區域阻滯和縫皮前的局麻藥筋膜下浸潤對術后24～48 h的鎮痛效果都是有益的。

選擇性非甾體類抗炎藥通過抑制COX-2而阻止導致炎癥的前列腺素的產生，減少局部組織的水腫和疼痛，對術后的急性、中輕度疼痛有良好的鎮痛作用。又因其在治療劑量時抑制COX-1的程度弱，不干擾組織中與COX-1相關的生理過程，尤其是胃腸壁中COX-1[6]。故羅非昔布在治療劑量時其術后惡心和胃腸出血發生率低。本研究也顯示，聯合羅非昔布鎮痛的治療組其術后的惡心嘔吐較對照組少，腸鳴音恢復時間較對照組短，術后紅細胞壓積未見顯著降低。

近些年來，大量文獻報道氯胺酮具有激動性氨基酸受體亞型——N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗作用（NMDA receptor antagomism），并對此作用與其藥理效應的關系進行了一系列研究。NMDA受體是由多個受體亞型結合而成的一個復合分子實體，其中包括由NMDA結合點和PCP結合點（或PCP受體）。氯胺酮作用機制非常特殊，氯胺酮對新皮質系統即皮質下結構（丘腦）有抑制作用，而對邊緣系統（如海馬）有興奮作用。其產生麻醉作用主要是抑制興奮性神經遞質（乙酰膽堿、L-谷氨酸）及NMDA受體相互作用的結果。氯胺酮鎮痛機制主要是阻滯脊髓網狀結構束對痛覺的傳入信號，而對脊髓丘腦傳導無影響，其鎮痛效應主要與阻滯痛覺的情緒成分有關，對內臟痛的改善有限[6]。另外，其與阿片受體結合也是產生鎮痛的機制之一[7]。本研究顯示氯胺酮聯合羅非昔布及局麻藥進行鎮痛，治療組較對照組在靜息和活動后的疼痛程度上明顯減輕，取得了不錯的鎮痛效果。另外，由于羅非昔布的半衰期可達10 h（在術后靜息痛評分最高的出現時段上）治療組術后疼痛出現較晚，患者主觀感覺好于對照組（術后回訪）。

下腹部的開腹手術對腹直肌和腰背部肌肉群的協同運動影響極大，導致患者術后翻身、腹式呼吸及咳嗽等動作實施困難，影響呼吸道分泌物的排出。筆者通過良好的術后鎮痛可以鼓勵患者活動和咳嗽來減少術后肺部并發癥的發生從而有利于患者的術后恢復。本實驗也通過治療組術后肺活量較對照組的改善，證實了上述觀點。

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[7]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷[J].北京：中國醫藥科技出版社，2011：117，996.

The effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia in hypogastric laparotomy

FANG Jianjun GUO Jisheng GUO Jifeng ZHOU Wei
Department of Anesthesiology,Oilfield General Hospital of Puyang City,He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To observe the effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia of Rofecoxib,Ropivacaine,Ketamine for lower abdominaol surgery.Methods 100 patients with lower abdominaol surgery were divided into treatment group and control group,each 50 cases.The patients of treatment group

Rofecoxib,50 mg po,a field block with 0.5%Ropivacaine,and Ketamine 0.2 mg/kg iv before incision;control group received a conventional anesthesia program before surgery.Postoperative pain was treated by sufentainyl as required for pain and record the dosage of Sufentainyl for 24 hours of two groups.In addation,the pain scores and lung function of two groups after surgery were recorded.Results Pain scores and sufentanyl analgesic use were lower in the treatment group compared with control group.Lung function of treatment group was superior to control group.Conclusion Analgesics and pain scores are decreased with triple preincisional analgesic therapy in hypogastric laparotomy patients.Triple therapy consistes of a nonsteroidal antiinflammatory,a local anesthetic field block,and an N-methyl-D-aspartate inhibitor before incision.Moreover,Triple therapy is beneficial to restore of lung function postoperation.

Triple analgesia;Rofecoxib;Ropivacaine;Ketamine;Lower abdominal surgery;Lung function

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0079-03

2012-03-23 本文編輯：谷俊英）