重型顱腦損傷應激性高血糖62例的治療與護理體會

張永鳳 (江漢油田總醫院外科， 湖北 潛江 433124)

王翠萍 (江漢油田總醫院五七分院外科， 湖北 潛江 433121)

重型顱腦損傷應激性高血糖62例的治療與護理體會

張永鳳 (江漢油田總醫院外科， 湖北 潛江 433124)

王翠萍 (江漢油田總醫院五七分院外科， 湖北 潛江 433121)

目的：探討重型顱腦損傷應激性高血糖的治療與護理效果。方法：對本科2011年1～12月收治的62例重型顱腦損傷后應激性高血糖患者(觀察組)行急診手術，同時積極控制血糖，加強基礎護理和血糖監測與控制，并與2010年1～12月本科收治的65例重型顱腦損傷應激性高血糖患者對比。結果：觀察組在致殘率、術后并發癥、血糖控制、預后等方面均優于對照組(Plt;0.05)。結論：控制重型顱腦損傷應激性高血糖對患者手術成功率、術后并發癥及預后有重要意義，必須對此類患者加強護理，做好血糖監測和控制。

重型顱腦損傷；應激反應；高血糖；治療；護理

重型顱腦損傷后由于神經應激因素作用患者血糖升高[1]，而高血糖對人體的損害廣泛，尤其是昏迷患者可引起高滲昏迷、心腦腎血管疾病、感染、水電解質紊亂等[2]，必須控制。本科2011年1～12月對62例重型顱腦損傷患者在緊急手術的同時監測血糖并控制血糖，并與本科2010年1～12月收治的65例重型患者對照，取得明顯成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料

觀察組62例為本科2011年1～12月收治的重型顱腦損傷患者，其中男48例，女14例。年齡21～68歲，平均46.2歲。車禍傷48例，高處墜落9例，被高層樓落物意外砸傷2例，暴力擊傷3例，全組患者均健康(無糖尿病史)；對照組為本科2010年1～12月收治的65例重型顱腦損傷患者，其中男52例，女13例。年齡19～70歲，平均46.5歲。車禍傷51例，高處墜落傷7例，意外砸傷3例，暴力擊傷4例，全組患者無其它疾病(也無糖尿病史)。經CT掃描結合意識昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，均為重型顱腦損傷，排除了24h內死亡者。

1.2治療

觀察組和對照組病人入院后均行吸氧、監測生命體征、降顱內壓、抗感染、糾正水電解質、脫水、止血、改善腦部微循環及解除血管痙攣等治療，亞低溫療法降低腦代謝，減輕腦水腫。另外，催醒療法，鎮靜止抽，拍胸片了解胸部外傷，對嚴重頜面骨折滲血及影響呼吸者盡早作氣管切開術。通暢氣道，對胸部外傷影響呼吸者及時對癥處理胸部外傷，預防并發癥對癥治療，并行急診顱腦清創手術及開顱去骨減壓、血腫清除術。對四肢骨骨折者，如為開放性骨折，則行徹底清創，骨折固定。鎖骨用克氏針加用鋼絲固定。肱骨用鋼板用髓內針固定。尺撓骨用髓內針或鋼板螺釘固定。股骨用髓內針，上段用加壓滑動鵝頭釘，下段用L型角鋼板，亦用帶鎖髓內釘固定。脛腓骨用梅花髓內針、角鋼板、加壓鋼板，脛腓骨開放骨折用平臂外固定架固定，必要時行輸血、支持、營養對癥治療。兩組患者入科時查血糖分別為13.67±3.50和13.93±3.75，無統計學差異(Pgt;0.05)。兩組患者入科時均上鼻胃管，對鼻道損傷較重不能上鼻胃管者由口腔上胃管，對照組鼻飼二甲雙胍片0.25～0.5g/次，3次/日，拜糖平片50mg，2次/日，均壓粉后混入豆漿或牛奶中注入胃中，每天9時、15時、21時3次測試空腹血糖，根據血糖濃度調整用藥劑量，對照組均未用降糖藥。

1.3護理

觀察組和對照組入院時均處昏迷狀態，護理時首先保持呼吸道通暢，防止肺部感染。讓患者取平臥或頭15～30°臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫。頭偏向一側，防止舌后墜及嘔吐物阻塞氣道而影響呼吸功能，松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物。吸痰逐漸由淺入深，動作輕柔，持續低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，必要時行氣管插管或氣管切開術。躁動者給予約束雙手，護士配合醫生積極止血包扎，快速足量補液，改善微循環，維持血壓穩定，監測生命體征及血氧飽和度等，觀察瞳孔變化，及時向搶救醫療組反應病情變化，以便及時對癥治療。將患者平臥時患側向下，讓血液或腦脊液順利流出來，切忌用布類或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發顱內感染；對神志不清、大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，迅速建立靜脈通路，根據病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿刺，以保證液體和藥物能迅速入體內。在維持循環的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內壓，甘露醇應在15～30min內快速流入，否則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入奧美拉唑或西米替丁等抗酸制劑，防止應激性潰瘍發生。當患者生命體征穩定后，仍需監測生命體征、意識、瞳孔變化，出血、血糖變化，顱內壓監護，加強體位及皮膚護理，保證呼吸道通暢，并加強口腔及氣管切開的護理，脫水治療的護理，低溫治療護理；加強營養支持療法，防止壓瘡，防止感染(呼吸道感染、傷口感染、泌尿系感染等)。當患者意識清楚后，加強恢復期功能鍛煉及心理護理。

1.4統計學方法

本組資料均采用χ2檢驗，當χ2gt;3.84時，Plt;0.05，表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療結果

觀察組治愈27例，一側肢體癱瘓13例(其中視野缺損8例)，四肢乏力2例，吐詞不清或失語8例(其中面癱4例)，死亡12例；對照組治愈18例，一側肢體癱瘓17例(其中視野缺損10例)，四肢乏力4例，吐詞不清或失語12例(其中5例面癱)，死亡14例。兩組治愈率無顯著差異(χ2=3.4872，Pgt;0.05)，兩組致殘率無顯著差異(χ2=2.4063，Pgt;0.05)。

2.2手術前后兩組血糖變化比較

表1 兩組手術前后血糖控制水平對比

兩組患者術前血糖水平無明顯差異(Pgt;0.05)，手術后由于觀察組鼻飼或口服二甲雙胍及拜糖平片，血糖較對照組明顯改善(Plt;0.01)，對照組術后血糖也有明顯改善(Plt;0.05)，其結果見表1。

2.3術后并發癥比較

觀察組與對照組術后并發癥比較見表2。

兩組患者出現并發癥總例次數比較差異顯著(Plt;0.01)，觀察組明顯好于對照組。

3 討 論

各種暴力作用于頭顱后會引起重型腦外傷，由于腦組織損傷及顱內出血、淤血，腦出血壓迫正常腦組織引起機能障礙，甚至形成腦疝，顱內高壓危及傷員生命。在重型腦外傷的患者中，由于外傷打破腦血流氧供與腦組織氧耗之間的平衡關系，引起早期缺血、缺氧，導致腦組織氧供不足[3]，使腦組織變性、壞死，患者預后多不佳。而多發傷患者多由于應激反應，其血糖多持續高水平[4]，使腦組織發生水腫變性。因此，對重型腦外傷患者，宜盡早搶救，尤其不能缺氧，否則將產生嚴重并發癥及后遺癥。對顱內血腫宜盡早清除，盡早預防感染，減輕腦水腫，控制血糖。本文觀察組與對照組治愈率分別為43.55%和27.69%，兩組比較，χ2=3.4872，Pgt;0.05，無顯著差異。死亡率分別為37.10%和50.77%，兩組比較χ2=2.4063，Pgt;0.05無顯著差異，說明及時搶救至關重要。

表2 兩組患者術后并發癥比較

重型顱腦損傷后由于應激作用，使患者產生應激性高血糖、高代謝，使脂肪和蛋白質分解，血漿滲透壓升高，危害細胞膜功能，從而進一步引起神經細胞代謝紊亂，可引起腦梗死[4]。高血糖不僅引起滲透性神經細胞水腫損害，并發癲癇，而且高血糖還引起血黏度高，血小板凝集，可引起血栓、冠心病等，由于應激作用可引起胃粘膜損害、消化道出血。另外高血糖患者免疫力低下，易合并感染，由于長期臥床，血流凝滯，易引起壓瘡。本文對照組和觀察組均合并有呼吸道、泌尿系感染，消化道出血、壓瘡、腦梗死、心電圖異常、癲癇、靜脈血栓，然而壓瘡、腦梗死、心電圖異常、癲癇等方面均有顯著差異(Plt;0.05)，說明控制血糖具有重要意義。

重型顱腦損傷的護理也很重要，重型顱腦損傷患者護理方面要注重的較多，監測生命體征，通暢呼吸道，觀察意識變化、四肢肌力、表情、體溫、大小便顏色、尿量、壓瘡、語言、進食狀態等，每項異常變化可能與腦組織損傷有關。與病人經常接觸的護士要有強烈的責任心，及時發現病情變化，及時對癥治療，使并發癥減少。另外護理技術的提高可使患者康復較快、較好。本文對照組總的并發癥發生率54.84%(34例次)，較對照組113.85%(74例次)明顯低，有非常顯著差異(Plt;0.01)，除與護理措施有關外，與醫護人員不斷總結經驗，積極控制血糖等因素有關。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者宜加強多方面的監測，其中包括生命體征、意識、呼吸道、出血量、尿量、尿色、壓瘡、血糖、代謝變化、肌體康復、飲食、大便顏色等，要注重每項的觀察和記錄，醫護人員要有強烈的責任心和高超的技術，互相配合，以挽救患者生命。

[1]趙群.外科護理學[M].上海:上海科技出版社,2010：265-370.

[2]段杰.神經外科護理學[M].北京:科學技術文獻出版社,2003：246-253.

[3]文春麗.重度腦外傷術后鼻飼二甲雙胍控制血糖對預防繼發性腦梗死的效果觀察[J].國際護理雜志,2011,32(4):509-510.

[4]曾敏.重型顱腦損傷患者高血糖反應的干預進展[J].臨床護理雜志,2009,8(6):58-60.

[編輯]何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.016

R473.6

A

1673-1409(2012)03-R035-03

2012-01-16

張永鳳(1973-)，女，湖北潛江人，主管護師，主要從事臨床護理工作。