輸尿管囊腫并囊腫內巨大結石的微創治療

代 鵬，劉春曉，成 軍，代昭美

（1.遵義南方醫院 泌尿外科，貴州 遵義 563000；2.南方醫科大學附屬珠江醫院 泌尿外科，廣東 廣州 510000）

輸尿管囊腫的原因是輸尿管口狹窄或功能性攣縮致輸尿管遠端形成囊性擴張突入膀胱。囊腫的外層是膀胱黏膜，內層為輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層［1］。該病是臨床少見的先天性畸形，合并囊腫內巨大結石更是罕見。我院于2010年5月12日收治1例，采用雙極等離子電切囊腫加鈥激光碎石治療，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，27歲，因“左下腹部隱痛不適7月，再發2天”于2010年5月12日入院。7個月前體檢時發現膀胱、輸尿管結石，未治療。此后時感左下腹間隙性隱痛不適，偶伴尿頻急痛和肉眼血尿，無尿失禁現象，2天前癥狀再發。既往史及家庭史無特殊。專科查體無特殊。血生化檢查正常。KUB＋IVP示左輸尿管下段走行區見多發大小不等高密度影，略呈串珠狀排列，小者5mm和10mm，最大約21mm×18mm，左腎、輸尿管重復畸形，左下腎輕度積水，左輸尿管下段結石，膀胱結石（見圖1）。超聲見左側兩個腎臟回聲，下腎輕度積水，左輸尿管下段內徑約9mm，可見5mm和10mm兩枚強光團，膀胱內見21mm×18mm強光團，伴聲影，不隨體位移動。膀胱鏡檢查見左輸尿管開口處囊腫，約20mm×20mm大小，球狀突出于膀胱腔內，基底部位于輸尿管嵴上，基底直徑約10mm（見圖2），囊腫上未發現明顯的輸尿管開口，左側輸尿管嵴及附近區域也未發現其輸尿管開口。

1.2 方法

2010年5月18日在連續硬膜外麻醉下，行左側輸尿管囊腫電切，輸尿管、膀胱結石碎石術。采用F27Gyrus電切鏡，Stryker 1088iHD高清數字攝像顯示系統，Gyrus雙極等離子體動態能量發生器（PKSP刀），環狀電切袢，電壓220V，電切功率160W，電凝功率80W，用時50min，生理鹽水沖洗。先于囊腫基底部距膀胱壁約5mm處，用雙極等離子體汽化環狀電切襻電切囊腫，結石與囊腫壁相嵌緊密，呈完全充填狀，囊腫壁厚約3mm，環狀切除囊腫后，結石及囊腫掉于膀胱內，見輸尿管開口于基底中心，換輸尿管硬鏡順管口上行約3cm處見兩枚輸尿管結石，如術前KUB片所示。

另用 Wolf F8.0／9.8輸尿管硬鏡，Stryker 1088iHD高清數字攝像顯示系統，接入美國科威中ODYSSEY 30Ho：YAG，行膀胱結石、輸尿管結石腔內鈥激光碎石術。400μm激光光纖，10Hz，0.7J，7W，350μs，230V，總能量11679J，碎石時間75min。粉碎膀胱、輸尿管結石后，輸尿管鏡上行至腎盂，無異常發現，沖洗并排盡已粉碎之結石，左側置入雙“J”管結束手術。

2 結果

手術共歷時125min，沖洗生理鹽水25000mL。先電切囊腫后再行膀胱、輸尿管內激光碎石，術中結石完全被粉碎并排出體外。術后第2天復查B超示左側腎臟積水消失，KUB示結石影消失，雙“J”管位置良好。術后留置導尿3日，5日后出院。術后兩周回院拔出內引流雙“J”管，B超示左側腎臟積水消失。隨訪至今左側腎臟仍然無積水，輸尿管無返流。

3 討論

輸尿管囊腫是一種少見的先天性畸形，大約2.0%～3.0%的囊腫內可合并結石，80.0%左右與腎輸尿管的重復畸形有關。此病多見于女性，約是男性的4～7倍。但如本例這樣，既有腎輸尿管畸形又有囊腫，囊腫內同時合并巨大結石者實屬罕見。

臨床上根據囊腫的位置及開口情況分為四型：Ⅰ型，單純輸尿管囊腫，開口部接近正常，小兒多見；Ⅱ型，異位輸尿管囊腫，開口在膀胱區外或尿道內；Ⅲ型，輸尿管囊腫自尿道口脫出，女孩多見；Ⅳ型，盲端型，出生時腎臟已有嚴重破壞［2］。本例屬Ⅰ型單純輸尿管囊腫繼發囊腫內巨大結石同時合并腎輸尿管畸形。

因輸尿管囊腫的大小不一，臨床表現也各異，小的單純性囊腫可無任何癥狀［3］。其它常見癥狀有排尿困難，尿路感染，尿道口脫出腫物，血尿，腎絞痛，尿失禁等等。

本例僅以輕微腹痛伴間隙性泌尿系感染的癥狀出現，非常容易誤診。臨床上要注意追蹤檢查和早期明確診斷，以免漏診。同時也要注意及時治療的問題。本例從發現結石到實施治療中間過渡了7個多月，雖然有病人自身不重視的因素，但與醫源性主動推薦檢查治療不無影響。由于病程的時間關系，臨床上已經有輸尿管囊腫合并癌變的報道［4］。所以，我們認為早發現早治療為好。

靜脈腎盂造影對輸尿管囊腫的診斷很有價值，典型表現是輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”狀或球狀陰影［4］。本例的造影片上也有類似的影像學表現（見圖1）。膀胱鏡檢查可直接了解囊腫的具體情況，仔細觀察可發現囊腫上的輸尿管開口，囊腫大小隨舒縮而變化，但注意囊腫太大時可能不易窺其全貌，甚至無法辨別是否為囊腫。

治療上可采取開放手術和腔內手術。隨著醫療技術的進步和發展，近來采取腔內微創手術的趨勢比較明顯，國內劉樹聲和張家偉分別有所報道［5，6］。我們認為腔內微創治療具有操作相對簡單，創傷小，恢復快，效果好，不需要成形等優點，但要注意的是管口抗返流問題。我們的方法是在切除囊腫的時候，先從囊腫的遠側端開始，逐漸向近側端環狀電切和匯合，越靠近側端，越要弧狀逐漸加大與輸尿管嵴的距離，以利近側端剩余的囊壁辨稍長于遠側端，從而使近側端囊壁辨能夠有效地覆蓋輸尿管口，達到防止管口返流的作用。

圖1 KUB＋IVP片

圖2 鏡下囊腫

［1］ 黃澄如.泌尿男生殖系畸形／／吳階平，裘法袓.黃家駟外科學（第六版）［M］.北京：人民衛生出版社，1996：1628.

［2］ 韋嘉瑚.現代生殖系統疾病影像學［M］.北京：科學出版社，2004：28.

［3］ 周榮祥.膀胱外科［M］.北京：人民衛生出版社，1996：307.

［4］ 胡永宏.左側輸尿管囊腫并癌變1例［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：425.

［5］ 劉樹聲，吳永吉，李 靜，等.經尿道輸尿管囊腫電切術22例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（5）：383－384.

［6］ 張家偉，姜春曉，蘇榮萬.經尿道電切術治療成人輸尿管囊腫（附19例報告）［J］.中國微創外科雜志，2010，10（4）：306－307.