90例破傷風患者臨床救治分析

周 蘭

（羅定市人民醫院 內二科，廣東 羅定 527200）

破傷風是感染科常見疾病，是因破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素導致的一種急性特異性感染，一切開放性損傷均有可能導致破傷風［1］。為探討破傷風患者的救治問題，筆者對本院感染科90例破傷風患者的病歷資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月—2011年6月期間救治的90例成年破傷風患者為研究對象，受傷原因為動物咬傷25例、鐵釘或木刺傷21例，摔傷10例，刀砍傷14例，不明物刺傷6例，砸傷12例，拔牙后2例。潛伏期1～22d，平均（11.5±6.8）d，受傷至就醫時間最長7d，最短1d。病程最長50d，最短16d，平均（33±12.5）d。臨床表現為四肢抽搐、窒息、昏迷、牙關緊閉、心動過速、全身肌痙攣、頸項強直、角弓反張，伴有高熱或合并肺部感染。根據治療方法分為觀察組（48例）和對照組（42例），觀察組中男30例，女性18例，年齡最小16歲，最大73歲，平均年齡（44.5±27.1）歲。對照組中男26例，女性16例，年齡最小17歲，最大75歲，平均年齡（46±25.8）歲。入選患者傷后均未曾注射破傷風抗毒素（TAT）。

1.2 方法

患者入院后對傷口尚未愈合者均行清創處理，去除壞死組織，清理殘留異物，開放死腔，充分引流；隨時觀察病情，如患者呼吸道分泌物過多，有呼吸肌痙攣、呼吸困難時應及早切開氣管，避免窒息。癥狀較輕的患者，可于痙攣發作的間歇期指導其自己進食，對癥狀嚴重、無法進食或拒食者，應在抗痙攣藥物的控制下或做氣管切開術后，放置胃管進行管飼。

觀察組：IU TAT首計量2～5萬以5.0%葡萄糖液500～1 000mL稀釋，靜脈緩慢滴入，以后1～2萬IU TAT，持續3～5d，根據痰培養結果集藥敏檢驗結果給予青霉素80～100萬U／d靜注，持續7～10d，或氧氟沙星注力西月2～3mL，以后按0.05mg／kg計量靜脈泵入，如病情危重最大計量可增加至8mg／kg。

對照組：IU TAT首計量2～5萬以5.0%葡萄糖液500～1 000mL稀釋，靜脈緩慢滴入，以后1～2萬IU TAT，持續3～5d，青霉素80萬～100萬U／d靜注，持續7～10d；給予安定0.5～1mg／（kg·次），4～6h／次，抽搐緩解后降低至維持劑量0.5mg／（kg·次），8～12h／次。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者痙攣控制時間、住院時間及并發癥情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用χ2檢驗，計數資料采用t檢驗，以P＜0.05為有顯著差異性，提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者痙攣控制時間、住院時間比較

兩組患者痙攣控制時間、住院時間比較結果如表1所示，觀察組痙攣控制時間和住院時間顯著少于對照組，t＝1.965，1.831，P＜0.05，提示組間比較有顯著差異性，有統計學意義。

表1 兩組患者痙攣控制時間、住院時間比較（）

表1 兩組患者痙攣控制時間、住院時間比較（）

組別 例數 痙攣控制時間 住院時間觀察組42 16.4±5.7 18.1±4.4 48 7.1±2.6 10±1.5對照組

2.2 兩組主要并發癥比較

兩組主要并發癥比較結果如表2所示，觀察組肺部感染、痙攣窒息和呼吸衰竭等并發癥發生率均低于對照組，χ2＝4.02、3.96、4.37，P＜0.05，提示兩組主要并發癥比較有顯著性差異，有統計學意義。

表2 兩組主要并發癥比較

3 討論

破傷風是一種破傷風桿菌引起的極為嚴重的特異性感染性疾病。破傷風桿菌是一種非侵襲性革蘭氏陽性厭氧性芽孢桿菌，芽孢廣泛存在于自然界中，通常情況下不引起疾病，但當機體存在壞死組織多、被泥土及異物污染的窄而深的傷口，或伴有兼性厭氧菌和需氧菌同時感染時就會形成創口局部缺氧、缺血、造成局部厭氧環境，有利于破傷風桿菌芽孢發育成繁殖體［2］。破傷風桿菌對人體的主要危害是在繁殖過程中在創口局部所產生的外毒素，外毒素包括痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者對神經有特別的親和力，會由血液循環和淋巴系統攜帶，并附合在血清球蛋白上到達并作用于脊髓前角灰質或腦干運動細胞，致α運動神經系統失去正常的抑制性，導致全身橫紋肌群的緊張性收縮和陣發性痙攣［3］。后者則會引起組織局部壞死和心肌損害，還會影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速等。破傷風的潛伏期平均為6～10d，潛伏期較短者24h，較長者可達20～30d，甚至數月。破傷風的早期臨床體征為反射亢進，煩躁不安，局部疼痛，乏力、頭暈、頭痛、肌肉牽拉，抽搐、強直及肌肉痙攣，發作期肌肉呈持續性收縮，其先后順序為頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。面肌痙攣表現為嘴張不開，咀嚼食物時，雙耳前方的肌肉痙攣疼痛，對于有過皮膚損傷和上述癥狀的患者可采取壓舌試驗法進行診斷，在患者舌中部以壓舌板用力下壓，如患者即刻出現牙關緊閉，并將壓舌板咬住，不易拔出，則為破傷風早期陽性［4］。破傷風應與顳頜關節炎、癔病、狂犬病和化膿性腦膜炎進行鑒別診斷，狂犬病恐水癥特征可作為鑒別特征，化膿性腦膜炎雖有頸項強直和“角弓反張”等癥狀，但無陣發性痙攣。破傷風作為一種嚴重感染性疾病，其死亡率較高，預后不良。因此，應采取積極的綜合治療措施。破傷風的治療方法首先需進行清創處理，凡能找到傷口，傷口內存留壞死組織、引流不暢者，應在抗毒血清治療后，在麻醉、控制痙攣后進行傷口處理、充分引流，以3%過氧化氫溶液沖洗局部。其后應進行常規抗毒素、抗感染、解痙及并發癥的防治。力西月是苯二胺類神經安定藥，主要成分為咪達唑侖鹽酸鹽，具有較強的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦炙藥理作用，安定是控制破傷風痙攣的傳統藥物，具有鎮靜、肌松作用。為比較兩者治療破傷風痙攣的療效，筆者對本院90例破傷風患者進行分組對照觀察，結果表明采用力西月治療的觀察組患者住院時間、破傷風痙攣的控制時間及主要并發癥的發生率均低于采用安定治療的對照組，提示對于破傷風應加強臨床鑒別診斷，盡量做到早期發現，早期治療。本研究結果表明力西月對于破傷風痙攣有較好的療效，值得臨床推廣應用。

［1］ 張彥棟，董建辰.重癥破傷風112例診治分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（19）：4687.

［2］ 呂亮，楊立山，高超.成人重型破傷風12例分析［J］.寧夏醫學雜志，2010，32（5）：476.

［3］ 張爾康.破傷風130例臨床分析及救治體會［J］.中國實用醫藥，2010（24）：72－73.

［4］ 張延旭，于曉妮.大劑量地西泮在重癥破傷風中的應用［J］.中國當代醫藥，2010，17（15）：43.